Аденома простаты: когда нужна операция, а когда достаточно лекарств

Предстательная железа — небольшая железа, которая охватывает начало мочеиспускательного канала сразу под мочевым пузырём. С возрастом её внутренняя часть начинает разрастаться — это доброкачественная гиперплазия предстательной железы, привычная под названием аденома простаты. Разрастание давит на уретру, мешает нормальному оттоку мочи и постепенно меняет работу самого мочевого пузыря.

Изменения начинаются после 40–50 лет и в разной степени касаются большинства мужчин. Дальнейшая тактика зависит не от возраста и даже не от факта наличия аденомы, а от того, есть ли симптомы и мешают ли они. При лёгких проявлениях — достаточно наблюдения, при выраженных — препаратов, при осложнённом течении — операции.

Одно из главных беспокойств у пациента с аденомой — переход в рак простаты. Такого перехода не бывает: это две разные болезни, растущие из разных тканей железы. Аденома возникает в переходной зоне, окружающей уретру, рак — чаще в периферической зоне, ближе к прямой кишке. Они могут сосуществовать у одного мужчины, но одна в другую не переходит.

Поэтому наблюдение за аденомой не заменяет отдельной проверки на рак. При аденоме уролог регулярно смотрит ПСА и, при показаниях, направляет на МРТ и биопсию — не потому что аденома «перерождается», а потому что рак может возникнуть параллельно и должен быть найден вовремя. Подробнее про сам анализ — ПСА: что это за анализ.

Медикаментозное лечение подключают, когда симптомы уже мешают, но осложнений ещё нет. Основных групп препаратов две.

• Альфа-адреноблокаторы — расслабляют гладкую мускулатуру шейки мочевого пузыря и предстательной железы. За счёт этого механическое препятствие оттоку становится меньше, струя улучшается, ложных позывов становится меньше. Эффект симптоматический, объём железы не меняется, действие развивается быстро — обычно в течение нескольких дней или недель.
• Ингибиторы 5-альфа-редуктазы — снижают выработку гормонального фактора, который стимулирует рост ткани простаты. Действие медленное — эффект оценивают через месяцы, зато они реально уменьшают объём железы. Применяются чаще при значительном увеличении, самостоятельно или в комбинации с первой группой.

При выраженных симптомах на фоне крупной железы часто назначают комбинированную схему. У части пациентов дополнительно применяются препараты, влияющие на функцию мочевого пузыря — они помогают при учащённых позывах, особенно ночью.

У каждой группы есть побочные эффекты, они обсуждаются с врачом при подборе. Важно, что лекарственная терапия не отменяет работы с образом жизни: ограничение жидкости на ночь, отказ от кофе и алкоголя вечером, планирование мочеиспусканий часто дают ощутимое улучшение сами по себе.

Чтобы уверенно выбрать между наблюдением, препаратами и операцией, уролог опирается на набор объективных данных:

• осмотр и пальцевое ректальное исследование;
• опросник по симптомам — стандартизованная шкала (IPSS), позволяет сравнивать состояние на разных приёмах;
• общий анализ мочи; при подозрении на инфекцию — посев;
• ПСА крови — для отдельного исключения повышения ПСА как маркера рака;
• креатинин и мочевина — оценка функции почек;
• УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты (при необходимости — ТРУЗИ);
• определение остаточной мочи;
• урофлоуметрия;
• при подозрении на рак — МРТ малого таза и обсуждение биопсии.

Этот набор — не для одного визита. Часть исследований пациент готовит заранее, часть делают на приёме, часть — по итогам первого разговора.

Оба этих исследования — простые, безболезненные и очень информативные при подозрении на аденому.

Урофлоуметрия — измерение скорости потока мочи. Пациент мочится в специальный прибор, который рисует кривую: как быстро нарастает поток, каков его максимум, как долго длится мочеиспускание. При препятствии оттоку кривая пологая и растянутая, максимум ниже нормы. Это объективный признак того, что уретре мешают.

Остаточная моча — то, что остаётся в мочевом пузыре сразу после мочеиспускания. Её измеряют УЗИ. В норме её мало или нет. Если после каждого туалета в пузыре стойко остаётся заметный объём — пузырь работает с перегрузкой, растёт риск инфекций, камней и обратного давления на почки.

Комбинация «жалобы + пологая кривая + значительная остаточная моча» — уже не спорная ситуация. Это объективные показания к активному лечению, а не к дальнейшему наблюдению.

Идея любой операции при аденоме одна — убрать разросшуюся ткань, освободить уретру, сохранить остальное. Различаются только инструмент, объём вмешательства и подход.

• Лазерная энуклеация — целиком удаляется разросшаяся ткань изнутри, через уретру, без разрезов на коже. Метод предпочтителен при крупной аденоме и хорошо изучен по долгосрочным результатам.
• Лазерная вапоризация — ткань выпаривается лазерным лучом послойно. Подходит для средних объёмов, часто выполняется у пациентов с высоким кардиологическим риском благодаря низкой кровопотере.
• Трансуретральная резекция (ТУР) — классический эндоскопический метод, при котором ткань срезается петлёй под электротоком. Долгое время был «золотым стандартом», сейчас в клинике всё чаще уступает место лазерным методам как более щадящим по кровопотере и восстановлению.
• Открытая аденомэктомия — редкий вариант, применяется при исключительно крупных объёмах, когда эндоскопически удалить ткань технически трудно.

Выбор метода — не про «что лучше вообще», а про то, что подходит именно этому пациенту с учётом объёма железы, сопутствующих болезней и целей. Разбор делает уролог по итогам обследования.

Помогают ли БАДы и растительные экстракты?
Эффект растительных препаратов в большинстве качественных исследований оказывается сравнимым с плацебо или очень скромным. Как самостоятельное лечение при выраженной аденоме они не работают. Как психологическая поддержка — иногда, но не заменяют препаратов с доказанным действием и не заменяют операции при показаниях.

Меняется ли эректильная функция после операции?
У современных эндоскопических методов сохранение эрекции — норма для большинства пациентов. Отдельные группы риска обсуждаются с врачом заранее. Никаких «уходит вся мужская сила после операции» в реальной практике при правильно подобранном методе не происходит.

Что с эякуляцией после операции?
После большинства операций по поводу аденомы возможна ретроградная эякуляция — сперма во время оргазма попадает в мочевой пузырь, а не наружу. Это не опасно и не мешает жить, но для мужчин, планирующих детей, важно обсудить с врачом заранее.

Как быстро появляется эффект от препаратов?
Разный. Альфа-адреноблокаторы — обычно через дни и недели. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы — через месяцы. Отсутствие эффекта от одного препарата — не приговор: врач меняет схему, добавляет вторую группу, а при неэффективности комбинации обсуждает операцию.

Можно ли обойтись без ПСА при аденоме?
Технически можно, но не нужно. ПСА при аденоме сдают не для «диагностики аденомы», а чтобы отдельно не пропустить рак простаты, который может расти параллельно.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Специализируется на эндоскопической и лазерной хирургии, включая вмешательства при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и мочекаменной болезни. Соавтор публикаций по эндоурологии в World Journal of Urology, Journal of Endourology, Urologia Internationalis.