Что делает врач, если камень не выходит сам

Часть камней уходит сама — это подробно разобрано в статье «Может ли камень выйти сам». Здесь про обратную ситуацию: когда ждать больше нельзя и нужно действовать.

Ситуация «камень не выйдет» — это не одномоментный вердикт, а сочетание признаков, которые врач видит по данным приёма и повторных обследований.

Размер и плотность камня по КТ. Крупные камни (около сантиметра и больше) и очень плотные камни (например, цистиновые, брушитные) почти никогда не проходят через мочеточник без разрушения.

Камень не сдвигается на контроле. При наблюдении делают повторное УЗИ через несколько дней или недель. Если положение камня и степень расширения почечной лоханки не меняются — движения нет, и она сама не начнётся.

Повторные приступы боли, всё чаще и сильнее. Указывает на то, что мочеточник пытается протолкнуть камень, но не может — это исчерпывает адаптационные механизмы.

Появилась температура. Инфекция над камнем — состояние, при котором ждать нельзя часами. Даже субфебрильная температура на фоне колики — экстренная ситуация.

Прекратилось выделение мочи или его резкое снижение. Особенно опасно при единственной почке или блоке обеих сторон одновременно.

Обильная кровь в моче с сгустками. Не розоватый оттенок, а видимая кровь — сигнал травматизации слизистой камнем.

По совокупности этих признаков врач принимает решение о переходе от наблюдения к активному лечению.

Понимание того, почему нельзя долго ждать, помогает принять решение.

Растёт давление в почечной лоханке. Моча продолжает образовываться в почке круглосуточно, но не может уйти вниз — она скапливается в лоханке, растягивая её и всю чашечно-лоханочную систему. Это состояние называется гидронефроз. По УЗИ и КТ видна расширенная лоханка.

Снижается фильтрационная способность. Высокое давление внутри почки прижимает нежные структуры канальцев и клубочков — их работа замедляется. При длительной обструкции нефроны начинают гибнуть безвозвратно.

Растёт риск инфекции. В застойной моче над камнем бактерии размножаются гораздо быстрее, чем при нормальном оттоке. Инфицированный гидронефроз (пионефроз) — состояние, при котором почка за несколько часов может стать неработающей.

Меняется структура ткани. При хроническом застое паренхима почки истончается, замещается соединительной тканью, теряется функциональная масса нефронов. Полностью такие изменения не восстанавливаются даже после устранения обструкции.

Именно поэтому «подождём ещё две-три недели, вдруг сам пройдёт» при явном застое — не самая безопасная тактика.

Прежде чем удалять камень, часто нужно вернуть отток мочи. Это отдельное вмешательство, у него другие цели.

Установка мочеточникового стента. Через мочеиспускательный канал под контролем эндоскопа в мочеточник заводят гибкую трубочку — стент. Один её конец в почке, другой в мочевом пузыре, между ними трубка проходит рядом с камнем. Моча начинает уходить свободно, давление в почке падает, боль обычно уходит в течение суток. Подробно про стент — в статьях «Стент: зачем ставят и что чувствует пациент» и «Как удаляют стент».

Пункционная нефростома. Если стент через мочеточник поставить не удаётся (например, камень плотно закупорил просвет и инструмент не проходит), в почку через кожу поясницы под УЗИ-контролем ставят тонкий дренаж. Моча выходит наружу в мочеприёмник. Это временная мера на несколько дней или недель.

Когда снятие блока — самостоятельная задача. В остром состоянии (инфекция над камнем, боль, невозможность мочиться, единственная почка) первым делом делают именно дренирование. Само удаление камня переносят на плановую операцию через 1–2 недели, когда инфекция купирована, а функция почки стабилизировалась.

Когда стент ставят и удаляют камень одномоментно. При плановом эндоскопическом вмешательстве стент часто устанавливают в конце операции по удалению камня — не как самостоятельный этап, а чтобы поддержать отток на время заживления слизистой (см. раздел «Что после»).

Есть три основных способа убрать камень мочеточника или почки:

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — разрушение камня извне волной, без вмешательства внутрь. Фрагменты потом уходят с мочой.
2. Эндоскопическое удаление через уретру — тонкий эндоскоп проводят через мочеиспускательный канал до камня и убирают целиком или разрушают лазером. Разрезов нет.
3. Через прокол в пояснице (перкутанная нефролитотрипсия, ПНЛ) — тонкий инструмент вводят в почку через прокол кожи 5–10 мм, камень разрушают и удаляют.

Выбор метода — не по «любимой технике», а по критериям, которые врач видит на КТ и в анализах.

Размер камня. Мелкие и средние проще разрушить извне или удалить через эндоскоп; большие требуют доступа через прокол.

Плотность в единицах Хаунсфилда (HU). Плотные камни плохо поддаются ударной волне — их эффективнее убирать эндоскопом с лазером.

Расположение. Камень в мочеточнике — почти всегда эндоскопическое удаление через уретру. Камень в верхней или средней чашечке почки — ДУВЛ или РИРХ. Камень в нижней чашечке крупный, или коралловидный (заполняет всю чашечно-лоханочную систему) — ПНЛ.

Наличие инфекции и состояние функции почки. При активной инфекции сначала антибиотики и дренирование, потом уже удаление камня.

Анатомия и другие сопутствующие состояния: ожирение, беременность, приём антикоагулянтов, деформации позвоночника, единственная почка — всё это учитывается.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — самый неинвазивный способ. Пациент лежит на столе аппарата, специальная головка через кожу генерирует сфокусированные ударные волны, которые разбивают камень. Разрезов нет, обычно достаточно лёгкой седации. Фрагменты потом уходят через мочеточник с мочой в течение нескольких недель.

Метод подходит не всем — есть чёткие ограничения по типу камня и состоянию пациента.

После ДУВЛ. Обычно ощущается лёгкий дискомфорт в пояснице несколько часов, может быть примесь крови в моче — это норма. Фрагменты могут отходить с эпизодами почечной колики: в такой момент действия те же, что и при первичной колике (см. «Почечная колика: что делать до приезда врача»).

Эндоскопическое удаление через уретру — универсальный метод при камнях мочеточника любой плотности и локализации. Для камней в мочеточнике это чаще всего уретероскопия с извлечением камня или его разрушением лазером — «контактная лазерная уретеролитотрипсия». Для камней в почке — ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) с гибким эндоскопом, который проводится в почку через мочеточник.

Как это выглядит в кабинете. Наркоз общий или спинальный. Пациент лежит на спине в специальной позе. Врач через мочеиспускательный канал под контролем видео проводит эндоскоп в мочевой пузырь, затем в мочеточник и до камня. Крупный камень разрушают тонким лазерным волокном на мелкие фрагменты, затем убирают их специальной корзинкой. Мелкий камень захватывают и извлекают целиком.

В конце операции — стент. Практически всегда после эндоскопической операции в мочеточник на 1–2 недели ставят стент — чтобы поддержать отток мочи, пока проходит отёк слизистой в месте, где был камень. Стент незаметен снаружи и не мешает обычной жизни, хотя даёт ощущения (см. следующий раздел). Удаление стента — амбулаторно через несколько минут, без наркоза.

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) — метод выбора, когда камень в почке слишком крупный или неудобно расположен для РИРХ.

Как это выглядит. Наркоз общий. Пациент лежит на животе (реже — на спине). Через прокол кожи в пояснице 5–10 мм в почку заводят тонкий инструмент — нефроскоп. Через него камень разрушают лазером или ультразвуковым зондом, фрагменты сразу удаляют. Разрезов на теле не остаётся, только точка прокола, которая заживает без шва.

Когда ПНЛ — метод выбора: коралловидные камни, камни почки крупнее 2 см, крупные камни нижней чашечки, неудачная попытка РИРХ, аномалии почки, когда через уретру доступ невозможен. Для средних и мелких камней метод избыточен — РИРХ переносится легче.

Сроки восстановления зависят от метода. Общий принцип: чем менее инвазивно вмешательство, тем короче восстановление.

Что почти всегда даётся заранее: дата удаления стента, если он ставился (обычно 1–2 недели после РИРХ); список ограничений по физической нагрузке; рекомендации по питьевому режиму; график контрольных исследований.

Убрать камень — это лечение уже развившейся болезни. Но у мочекаменной болезни есть причина, и без работы с ней риск нового камня остаётся высоким. Профилактика — вторая половина лечения, не менее важная, чем сама операция.

Определение состава камня. Удалённый камень отправляют на анализ. По его составу подбирают диету, питьевой режим и, при необходимости, препараты.

Обследование обмена. Общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, суточная моча на объём и минеральный состав. По ним видно, есть ли предрасполагающие нарушения обмена.

Питьё, диета, вес. Общие принципы (пить 2,5–3 л в день, ограничивать соль, животный белок, не ограничивать кальций из пищи) работают у большинства пациентов. Специфические диеты — по типу камня, назначаются после его анализа.

Регулярные контрольные обследования. График врач назначает по вашему случаю.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Специализируется на эндоскопической и лазерной хирургии камней мочеточника и почек, включая ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ) и перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛ). Соавтор публикаций по эндоурологии в World Journal of Urology, Journal of Endourology, Urologia Internationalis.