Гидронефроз: когда нужна операция и как её делают

Термин «гидронефроз» дословно значит «вода в почке». На УЗИ или КТ врач видит расширенную лоханку — резервуар в центре почки, куда собирается моча перед тем, как уйти по мочеточнику в мочевой пузырь.

Само по себе расширение — не болезнь, а знак того, что моче что-то мешает уходить. Задача уролога — не «лечить гидронефроз», а найти причину: где именно и почему сужен путь. От этого зависит вся тактика. Одно и то же расширение лоханки может означать врождённое сужение в месте выхода из почки, рубец после воспаления или наружное сдавление аномальным сосудом — и подход к каждому случаю разный.

Иногда причина — не в сужении, а в камне, который перекрыл мочеточник (см. камни мочеточника). Тогда после удаления камня расширение уходит и повторной операции не требуется.

Моча вырабатывается в мельчайших фильтрах почки — нефронах. Оттуда она стекает в чашечки, из чашечек — в общую лоханку. Лоханка сужается и переходит в мочеточник — узкую трубку длиной около 25 сантиметров, идущую к мочевому пузырю.

Место перехода лоханки в мочеточник называется лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС). Это анатомически самая узкая зона верхних мочевых путей — именно здесь чаще всего возникает препятствие оттоку. Второе типичное место — там, где мочеточник впадает в мочевой пузырь.

Когда препятствие появляется в любом из этих узких мест, моча продолжает вырабатываться, но не может уйти. Она скапливается выше сужения, и вся система над ним растягивается: лоханка расширяется, чашечки становятся округлыми, паренхима почки — то, что фильтрует мочу — постепенно истончается.

Врождённое сужение. Самая частая причина обструкции ЛМС. Дефект закладывается ещё до рождения: в стенке мочеточника в этой зоне слишком мало мышечных волокон или, наоборот, есть избыточная соединительная ткань. Иногда мочеточник в месте выхода из лоханки просто уже нужного — на несколько миллиметров. Клинически проявляется в любом возрасте — у одних диагностируют в детстве, у других находят случайно при УЗИ во взрослом возрасте.

Рубцовое сужение. Появляется после воспаления, травмы, предыдущей операции, длительного стояния камня. Слизистая заживает с образованием жёсткого рубца, просвет мочеточника сужается.

Добавочный сосуд. У части людей есть дополнительная нижнеполярная почечная артерия, которая идёт к нижнему полюсу почки через место выхода лоханки. Она пережимает мочеточник снаружи, как петля. Просвет самого мочеточника в норме, но моча всё равно не уходит из-за наружного давления.

Тип причины определяется по данным КТ и МРТ. От этого зависит объём операции: при добавочном сосуде хирург решает вопрос не только с рубцом, но и с самим сосудом — либо перемещает его, либо оставляет и меняет ход мочеточника.

Главное коварство гидронефроза в том, что он часто идёт без выраженной симптоматики. Расширение развивается медленно, лоханка тянется без резкой боли. Пациент может годами не подозревать о проблеме, и только на профилактическом УЗИ обнаруживается, что почка увеличена, а её функция уже страдает.

Что происходит внутри без операции. Постоянное давление скопившейся мочи сдавливает паренхиму почки. Слой, где происходит фильтрация, истончается. Функциональные клетки заменяются соединительной тканью. Процесс необратим: погибшую ткань невозможно восстановить, даже если позже устранить причину сужения. Чем дольше стоит обструкция, тем меньше функции удаётся сохранить.

При односторонней проблеме вторая почка компенсирует потерю — человек может десятилетия не замечать. При двустороннем гидронефрозе или при потере функции единственной почки быстро развивается почечная недостаточность.

Поэтому ключевой вопрос не «как долго можно с этим жить», а «сколько ещё функции удастся сохранить, если оперировать сейчас».

УЗИ — первый инструмент, который обнаруживает гидронефроз: сонограф видит расширенную лоханку и увеличенные чашечки, оценивает толщину паренхимы. Но УЗИ не отвечает на главные вопросы: где именно сужение и работает ли ещё почка.

Компьютерная томография с контрастом. Внутривенно вводится йодсодержащий препарат — он выделяется почками и постепенно заполняет всю мочевыделительную систему. КТ снимает почку в момент фильтрации, потом в момент выделения — врач видит анатомию и функцию одновременно. На КТ выявляются добавочные сосуды, оценивается уровень и протяжённость сужения, толщина паренхимы. Именно КТ с контрастом даёт полную картину, необходимую для планирования операции.

Функциональные пробы. Радиоизотопная нефросцинтиграфия показывает, какая доля общей функции почек приходится на каждую почку и как быстро моча уходит после введения контраста. Если функция поражённой почки резко снижена, тактика меняется — иногда обсуждается не пластика, а удаление нефункционирующей почки.

Идти на пластику ЛМС без КТ с контрастом и оценки функции — как оперировать вслепую. Оба исследования обычно врач назначает на первом приёме.

Мочеточниковый стент — гибкая тонкая трубочка, которая устанавливается изнутри мочеточника от лоханки до мочевого пузыря. Он держит канал открытым, обеспечивая свободный отток мочи, минуя суженный участок.

Стент решает срочную задачу: разгрузить почку, снять давление, купировать боль или инфекцию. Это временная мера, показанная в трёх ситуациях: при остром приступе, при инфекции мочевых путей на фоне гидронефроза, а также при подготовке к плановой пластике — чтобы прийти на операцию с уже разгруженной системой.

Но стент не устраняет причину сужения. Стенка мочеточника в узком месте по-прежнему рубцовая или сдавлена извне. Пока стент стоит — моча идёт свободно; как только его убирают — препятствие возвращается. Некоторые ситуации решаются установкой стента на постоянной основе (с плановой заменой каждые 3–6 месяцев), но это вариант для пациентов, которым большая операция противопоказана. В остальных случаях стент — предварительный этап, а не финальное решение.

Подробнее о том, как выглядит стент, что чувствует пациент со стентом и как его удаляют — в отдельной статье: стент в мочеточнике.

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (пиелопластика) — реконструктивная операция, задача которой физически убрать препятствие. Хирург иссекает узкий участок ЛМС вместе с рубцом или деформированным местом и заново соединяет здоровый конец мочеточника с лоханкой — так, чтобы образовался широкий воронкообразный переход, по которому моча уходит свободно.

Классическая техника называется методикой Андерсона–Хайнса. Схема: узкий сегмент ЛМС удаляется, лоханка сужается до нужного размера, мочеточник подшивается к ней тонким рассасывающимся швом. Если есть добавочный сосуд — мочеточник переносится так, чтобы больше через него не проходить.

Во время операции устанавливается внутренний стент от лоханки до пузыря — как каркас для заживления шва. Стент стоит несколько недель, потом удаляется амбулаторно эндоскопическим доступом.

После правильно выполненной пластики просвет ЛМС расширяется до нормального, застой уходит. У большинства пациентов функция почки — та её часть, что ещё сохранилась к моменту операции — стабилизируется.

Механика операции одинаковая при любом доступе: иссечь узкий участок, наложить широкий шов. Различаются только инструменты и качество работы с деликатным анастомозом.

Открытый доступ. Классический разрез в поясничной или боковой области, хирург работает напрямую. Метод отработан десятилетиями, применяется при сложных случаях (крупный рубец, повторная операция после осложнений первой пластики) и там, где лапароскопии/роботу негде развернуться. Восстановление длиннее, чем при малоинвазивных доступах.

Лапароскопический доступ. Через несколько маленьких проколов, инструменты жёсткие, хирург стоит над пациентом. Технически возможен для пластики ЛМС, но тонкий шов на глубокой узкой структуре требует высокого мастерства — работать иглой в глубоком тазу через жёсткий инструмент неудобно.

Робот-ассистированный доступ. Те же маленькие проколы, но манипуляторы гнутся как кисть с запястьем, а картинка — стереоскопическая, с высоким увеличением. Пластика ЛМС — как раз та операция, где робот даёт максимальное преимущество: тонкий герметичный шов на узком глубоком месте выполняется удобно, без напряжения запястий хирурга.

Метод выбирает врач на предоперационной консультации, ориентируясь на данные КТ, размер лоханки, наличие добавочного сосуда и предыдущий хирургический анамнез. Универсального «всегда роботом» или «всегда лапароскопически» нет.

Первые сутки после пластики пациент — под наблюдением в палате пробуждения, обезболивание идёт по протоколу. Мочу отводит уретральный катетер, в брюшной полости оставляется дренаж — убирают их по мере уменьшения отделяемого, обычно в первые несколько дней.

Внутренний стент остаётся на несколько недель — до плановой контрольной явки. За это время шов между лоханкой и мочеточником заживает, формируется новый широкий переход. Пока стент стоит — возможны те же ощущения, что при любом внутреннем стенте: учащённые позывы, дискомфорт в пояснице при мочеиспускании, эпизоды розовой мочи после нагрузки. Проходят после удаления.

Контроль. Первый визит — при удалении стента: УЗИ и оценка самочувствия. Через несколько месяцев — контрольное КТ или радиоизотопное исследование, чтобы оценить, как восстанавливается функция и как ведёт себя новая анатомия.

Полное восстановление трудоспособности зависит от характера работы и выбранного доступа. При роботической и лапароскопической пластике возврат к офисным нагрузкам — раньше, к тяжёлым — позже; конкретные сроки называет лечащий врач на выписке.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Специализируется на эндоскопической и лазерной хирургии камней мочеточника и почек, лапароскопических и робот-ассистированных операциях, включая реконструктивные вмешательства на верхних мочевых путях. Соавтор публикаций по эндоурологии в World Journal of Urology, Journal of Endourology, Urologia Internationalis.