Гидронефроз у взрослых: почему почка расширяется и что с этим делают

Врождённый гидронефроз обычно находят у ребёнка на плановом УЗИ или ещё до рождения: у него причина — с самого начала «неправильная» анатомия лоханочно-мочеточникового сегмента, чаще всего его сужение. Такие дети наблюдаются у детских урологов, и решение об операции принимается в зависимости от степени и динамики.

Гидронефроз у взрослого — история почти всегда приобретённая. Почка формировалась нормально, отток мочи много лет работал как надо, а потом на его пути возникло препятствие: камень, рубец после воспаления или операции, сдавление извне. Общий разбор гидронефроза как ситуации — операционная и диагностическая канва — есть в отдельной статье гидронефроз: когда нужна операция и как её делают. Здесь — сфокусировано именно на взрослых и на приобретённых причинах.

Практическая разница: у взрослого чаще нужно не просто «оперировать сужение», а сначала точно найти причину и понять, обратима ли уже случившаяся потеря функции почки. Именно поэтому диагностика у взрослых обычно шире, чем «просто УЗИ».

Отдельная и часто пропускаемая причина у взрослого — добавочный (нижнеполярный) артериальный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки. Такой сосуд — вариант анатомии, а не порок; он есть у части людей от рождения. Проблемой становится, когда он проходит прямо через зону лоханочно-мочеточникового сегмента и постепенно передавливает мочеточник в такт пульсации.

Почему это часто выясняется только у взрослого:

• годами он «терпимо» пережимает мочеточник, отток частично сохранён, почка компенсирует;
• при обычном УЗИ виден только результат — расширенная лоханка, а сам сосуд остаётся вне поля зрения;
• картина проявляется, когда компенсация исчерпалась: появляется тупая тянущая боль в пояснице, эпизоды пиелонефрита, находка «на всякий случай» сделанной КТ.

Обычный метод, который его видит, — МСКТ с внутривенным контрастированием и построением 3D-реконструкции сосудов почки. КТ показывает и расширение лоханки, и точное расположение сосуда, и точку контакта с мочеточником. Именно поэтому у взрослого при гидронефрозе одно УЗИ считается недостаточным — обычно нужна КТ.

Острое препятствие (например, застрявший камень) даёт классическую почечную колику — резкую боль в пояснице, тошноту, беспокойство. Хроническое препятствие, которое нарастает медленно, ведёт себя иначе: боли долго может не быть вовсе. У этого две причины.

Первая — растяжимость чашечно-лоханочной системы. Стенки лоханки эластичные и способны раздуваться, поглощая избыток давления. Пока лоханка «работает как буфер», давление в почечной паренхиме растёт медленно, и болевые рецепторы капсулы почки заметно не активируются.

Вторая — постепенность. Когда препятствие нарастает медленно, организм успевает адаптироваться, а сама почка ещё какое-то время сохраняет функцию за счёт резерва. Пациент в это время чувствует себя нормально или отмечает лишь смутную тяжесть в пояснице.

Следствие практическое: отсутствие боли — не аргумент в пользу того, что «всё несерьёзно». Существенный гидронефроз может обнаружиться случайно на УЗИ по другому поводу — а к моменту находки почка уже не первый месяц теряет ткань.

Прямой ответ: то, что уже разрушено, — нет. Оставшуюся функцию — можно и нужно сохранить. От чего это зависит:

• Как долго действует препятствие. Свежее нарушение оттока — почка «восстанавливается» после устранения причины. Многолетний хронический гидронефроз, где паренхима уже истончилась и стала фиброзной, — только сохранение того, что осталось.
• Насколько глубоко пострадала паренхима. Оценивается по КТ (толщина рабочего слоя) и по функциональным исследованиям — экскреторной урографии и особенно динамической нефросцинтиграфии, которая измеряет вклад каждой почки в общий фильтр.
• Одна почка страдает или обе. При двустороннем гидронефрозе или гидронефрозе единственной функционирующей почки скорость принятия решений выше — здесь речь уже о суммарной функции.
• Есть ли инфекция. Активный пиелонефрит на фоне обструкции ускоряет потерю функции; в такой ситуации сначала снимают инфекцию и разгружают почку, потом обсуждают радикальное лечение причины.

Именно поэтому у взрослого с гидронефрозом важна не только «картинка на УЗИ», но и оценка функции конкретной почки — это меняет и объём операции, и тактику наблюдения.

Между «нашли гидронефроз» и «радикально устранили причину» часто проходит время: нужно снять инфекцию, дообследоваться, дождаться результатов, спланировать операцию. В это время почке нельзя оставаться под давлением. Для быстрой разгрузки используются два инструмента.

• Внутренний мочеточниковый стент — тонкая трубка, которую через мочеиспускательный канал и пузырь заводят в мочеточник и лоханку. Один конец сворачивается в пузыре, другой — в лоханке; моча свободно уходит по трубке и вокруг неё. Ставится эндоскопически, обычно под кратковременным наркозом. Как его потом убирают — отдельная короткая процедура; подробно об этом — стент в мочеточнике: как его удаляют.
• Пункционная нефростома — тонкая трубка, которую ставят прямо в лоханку почки через прокол в поясничной области, под контролем УЗИ или рентгена. Моча уходит наружу в специальный мочеприёмник. Ставится, когда стент по каким-то причинам поставить нельзя или неэффективно (плотная стриктура, опухоль, острая инфекция с гноем в лоханке).

Обе процедуры — не лечение причины, а временная разгрузка. Задача — снять давление на почку и дать возможность спокойно готовиться к радикальному этапу: удалению камня, пластике сужения, лечению внешнего сдавления.

Радикальный этап при гидронефрозе, вызванном сужением лоханочно-мочеточникового сегмента или добавочным сосудом, — это пластика: пересечь суженный участок, восстановить нормальный просвет и, если мешает сосуд, — «отвести» его от мочеточника.

Показания:

• подтверждённое сужение лоханочно-мочеточникового сегмента с расширением чашечно-лоханочной системы;
• снижение функции поражённой почки по данным нефросцинтиграфии;
• повторные пиелонефриты на стороне гидронефроза;
• тянущая боль в пояснице, эпизоды почечной колики, повторное камнеобразование в застойной лоханке;
• добавочный сосуд, механически передавливающий мочеточник.

Технически пластика может выполняться открытым доступом, лапароскопически или роботически. Сегодня «золотой стандарт» для взрослого — робот-ассистированная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента: точное прошивание тонких структур инструментами робота, минимальная травма мышц, короткий разрез, лучшая визуализация. Подробно — на странице метода: робот-ассистированная пластика ЛМС.

Если причина гидронефроза не в сегменте, а в другом месте — застрявшем камне, сдавлении опухолью, аденоме простаты — сама пластика не показана; лечат первичную причину.

После пластики в мочеточнике на время остаётся внутренний стент — он держит зону соединения в правильном положении, пока идёт заживление. Удаляется стент отдельной короткой процедурой в амбулаторных условиях, время назвал оперировавший уролог.

Что входит в план наблюдения:

• первые контрольные УЗИ почек — оценивают, начала ли уходить лоханка после устранения препятствия;
• общий анализ мочи и посев — контроль возможной инфекции;
• анализы крови — креатинин как показатель общей функции почек;
• динамическая нефросцинтиграфия в назначенное время после операции — прямая оценка функции оперированной почки и сравнение с исходной;
• в отдельных случаях — КТ с контрастированием, если картина по УЗИ и сцинтиграфии остаётся неоднозначной.

Наблюдение обычно длится не «до снятия стента», а дольше — год-два и больше, в зависимости от исходной ситуации и того, что показывают контроли. Смысл — вовремя увидеть, если сужение повторно формируется или функция почки продолжает снижаться, и принять решение до, а не после того, как ситуация вернётся к исходной.

На УЗИ написано «расширение чашечно-лоханочной системы» — это точно гидронефроз?
Не всегда. Небольшое расширение может быть вариантом нормы (полный мочевой пузырь, переполненная лоханка), реакцией на большой объём жидкости или проходящим состоянием после эпизода колики. Гидронефроз — это стойкое расширение с ясной причиной; чтобы её найти и оценить функцию, нужны осмотр уролога, повторное УЗИ и, как правило, КТ.

Обязательно ли делать КТ, если уже сделали УЗИ?
У взрослого с подтверждённым расширением чашечно-лоханочной системы — как правило, да. УЗИ показывает следствие, а КТ с контрастированием — причину: камень, стриктуру, сдавление извне, аномалию сосудов. Без причины непонятно, что лечить.

Стент — это уже лечение?
Нет, стент — временная разгрузка. Он снимает давление на почку, но не устраняет то, что перекрывало отток. После стента надо решать причину: убирать камень, делать пластику, лечить аденому, устранять сдавление.

Если операцию по каким-то причинам делать нельзя, что тогда?
Тогда почку держат на длительной разгрузке — периодически меняющемся стенте или нефростоме. Это не идеальный вариант, но он позволяет сохранить оставшуюся функцию, пока не появится возможность радикального лечения или пока не будет принято решение об удалении нефункционирующей почки.

Если функция почки уже сильно снижена, есть ли смысл в операции?
Зависит от того, насколько сильно и насколько давно. При очень низкой функции и длительном хроническом процессе разумнее рассматривать удаление нефункционирующей почки, чем пластику: сохранённого органа как источника проблем (инфекция, гипертензия) больше, чем пользы. Решение принимается по результатам сцинтиграфии, КТ и клинической картины.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Специализируется на эндоскопической и лазерной хирургии камней мочеточника и почек, включая ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ) и перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛ), — в том числе в ситуациях гидронефроза, где сначала нужно устранить обструкцию и разгрузить почку, а затем разобраться с причиной.