Камень мочеточника у женщин: чем отличается

Мочекаменная болезнь диагностируется у женщин реже, чем у мужчин. Точное соотношение меняется от страны и возрастной группы, но общий вывод один: мужчины болеют чаще. Свои камни у женщин обычно появляются позже, часто уже во второй половине жизни.

Причин у такой разницы несколько.

Гормональный фон. До менопаузы эстрогены поддерживают более благоприятный минеральный обмен: снижают выведение кальция с мочой, поддерживают уровень цитрата (естественного ингибитора камнеобразования). После менопаузы эта защита ослабевает, и разница по частоте камней между мужчинами и женщинами сокращается.

Особенности питания. Мужчины в среднем едят больше животного белка и соли — двух факторов, разгоняющих оксалатное и мочекислое камнеобразование. Разница по потреблению влияет и на частоту болезни.

Урологические заболевания. Простата и её увеличение с возрастом создают дополнительные условия для застоя мочи у мужчин — а застой сам по себе способствует образованию камней. У женщин такого фактора нет.

Всё это не значит, что «женщина не может» заболеть мочекаменной болезнью — может. Но при жалобах на боль в пояснице у женщины первой мыслью врача часто становится гинекологическая причина, и урологическая диагностика идёт вторым шагом. Из-за этого камень у женщин иногда обнаруживается позже, чем у мужчин с той же клиникой.

Мочеточник у женщин и мужчин устроен одинаково — это парная трубка от почки до мочевого пузыря, около 25 сантиметров длиной, с одинаковыми физиологическими сужениями. Разница начинается ниже — в мочеиспускательном канале (уретре).

Женская уретра в несколько раз короче мужской и проходит по прямой траектории. Мужская — длиннее, изгибается в двух местах и проходит через простату. Разница длины и формы влияет на несколько вещей сразу.

Инфекции мочевых путей. Короткая уретра — короткий путь для бактерий из внешней среды до мочевого пузыря. Циститы у женщин встречаются гораздо чаще. Это важный контекст: боль в пояснице у женщины часто сначала лечат как «обострение цистита», не думая про камень.

Эндоскопический доступ к камню. Короткая прямая уретра — плюс для эндоскопии. Тонкий эндоскоп (уретероскоп) проходит через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь и дальше в мочеточник — путь у женщин короче и без изгибов, инструмент вводится быстрее и с меньшей травматизацией канала. Это делает эндоскопическое удаление камня у женщин технически более простой манипуляцией.

Установка и удаление стента. После эндоскопической операции в мочеточник часто ставят стент на 1–2 недели. У женщин и его установка, и последующее удаление проходит быстрее и с меньшим дискомфортом — по той же причине короткого прямого доступа.

Клиническая картина камня мочеточника у женщин та же, что и у мужчин: почечная колика с резкой волнообразной болью в пояснице, отдачей вниз, часто с тошнотой, кровью в моче и учащённым мочеиспусканием, если камень опустился к пузырю. Подробнее — в статье про камень в мочеточнике.

Ловушка — направление отдачи боли. При камне в нижней трети мочеточника боль часто отдаёт в паховую область, малый таз, у женщин — в промежность и наружные половые органы. Клинически это очень похоже на:

• Воспаление придатков (аднексит, сальпингоофорит) — боль внизу живота с отдачей в поясницу, часто с температурой.
• Перекрут кисты яичника или её разрыв — резкая боль внизу живота с отдачей в поясницу и промежность, тошнота.
• Внематочная беременность — острая боль внизу живота, задержка менструации, слабость.
• Обострение хронического цистита — жжение при мочеиспускании, частые позывы, боль над лобком.
• Мочевая инфекция в самой почке (пиелонефрит) — тупая боль в пояснице, температура, слабость.

Некоторые из этих состояний требуют неотложной операции (перекрут кисты, внематочная), поэтому «просто подождать до утра» — рискованно. Приступ, впервые появившийся у женщины, — повод как минимум для приёма врача и УЗИ.

Алгоритм диагностики короткий, но каждый шаг важен.

Общий анализ мочи. При камне мочеточника в моче почти всегда есть эритроциты (гематурия) — свежие, целые. При инфекции добавляются лейкоциты и бактерии. Полное отсутствие эритроцитов сдвигает поиск в сторону гинекологии или другой причины.

УЗИ почек, мочеточника и мочевого пузыря. Первое исследование, которое делают. По расширению лоханки почки (гидронефрозу) видно, что отток мочи нарушен. Сам камень на УЗИ виден не всегда: мелкие камни в средней трети мочеточника «прячутся» за кишечником. Но признак застоя — расширенная лоханка — заметен хорошо.

УЗИ малого таза. Делает уролог или гинеколог отдельно. Оценивает придатки, яичники, матку. При остром состоянии выполняют оба УЗИ подряд.

Гинекологический осмотр. Обязательный этап у женщины с болью внизу живота с неясной причиной. Позволяет отсеять большую часть гинекологических причин за 5 минут.

Низкодозная КТ без контраста. Золотой стандарт диагностики камней мочеточника. Показывает камень любой плотности, точный размер, локализацию и расстояние до соседних органов. У небеременных женщин выполняется обычной низкодозной методикой (доза значительно ниже стандартной КТ). У беременных КТ не проводят — только УЗИ и, при необходимости, МРТ без контраста.

Анализы крови. Общий анализ, креатинин (функция почки), С-реактивный белок (воспаление), при подозрении на беременность — ХГЧ.

Все эти исследования, кроме гинекологического осмотра, можно сделать в клинике урологии в день приёма.

Метод удаления камня мочеточника у женщин выбирают по тем же критериям, что и у мужчин: размер, плотность, расположение камня, наличие инфекции, состояние функции почки.

Наблюдение — при мелком камне в нижней трети, без осложнений, с прогнозом самостоятельного выхода.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — разрушение камня извне. Метод неинвазивный, но применим не всегда — есть чёткие противопоказания и ограничения.

Эндоскопическое удаление камня через уретру — без разрезов. Основной метод для средних и крупных камней, а также при неудаче ДУВЛ. Камень удаляют целиком или разрушают контактным лазером — тулиевым или гольмиевым.

У женщин эндоскопический доступ технически проще — уретра короче, прямая, без изгибов. Инструмент попадает в мочевой пузырь и мочеточник быстрее, с меньшей нагрузкой на канал. По длительности сама манипуляция сопоставима с мужской, но подготовительная фаза (проведение эндоскопа) короче. Ощущения от процедуры и постоперационный период — как и у мужчин.

Наркоз для эндоскопического удаления — общий или спинальный, по показаниям и решению анестезиолога.

Беременность — область, где тактика подбирается индивидуально. Здесь нет универсальных схем: решение принимают совместно уролог и акушер-гинеколог, а часто и анестезиолог. Ниже — только общие принципы, без конкретных рекомендаций по лечению.

Диагностика. Основной метод — УЗИ. КТ у беременных, как правило, не применяют из-за ионизирующего облучения. При необходимости — МРТ без контраста, без гадолиния. Лабораторно оценивают анализ мочи, признаки инфекции, функцию почки.

Первый выбор — консервативно. Если состояние стабильное, камень небольшой, нет инфекции и выраженного расширения почечной лоханки — часто выбирают наблюдение под контролем врачей, с обезболиванием только теми препаратами, которые разрешены при данном сроке и одобрены акушером.

Дренирование почки — если есть обструкция с угрозой пиелонефрита или почечной недостаточности. Ставят мочеточниковый стент (иногда — пункционную нефростому). Это временная мера, чтобы «увести» мочу мимо камня до родов, когда уже можно провести полноценное удаление камня.

Оперативное удаление камня во время беременности — по строгим показаниям, обычно во втором триместре, специализированной командой. ДУВЛ при беременности не применяют.

Обезболивание. Самостоятельный приём противовоспалительных препаратов (НПВС) при беременности не рекомендуется — многие из них противопоказаны, особенно в третьем триместре. Обезболивание назначает только врач, ведущий беременность.

Куда обращаться. Первым шагом — к акушеру-гинекологу, ведущему беременность, с параллельной консультацией уролога. Профильная урологическая клиника с опытом ведения таких пациенток — предпочтительнее общего стационара.

После эндоскопического удаления камня выписка обычно на 1–2-е сутки. Со стентом первые 1–2 недели могут быть «стентовые» ощущения — они проходят после удаления стента.

После операции важно не расслабиться. Причина, по которой камень образовался, никуда не делась, и без работы с ней риск нового камня остаётся высоким.

Что входит в базовую профилактику — общие принципы, которые работают у большинства пациентов:

Контрольные обследования — не по календарю «сдал анализ раз в год», а по прицельной схеме:

Отдельно для женщин — после менопаузы риск камней возрастает: снижение эстрогенов, изменения минерального обмена, дефицит витамина D и остеопороз в фоне. Если у вас уже был камень до менопаузы — контрольное УЗИ и анализ мочи желательно делать в эти годы регулярно, даже без жалоб.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Специализируется на эндоскопической и лазерной хирургии камней мочеточника и почек, включая ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ) и перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛ). Соавтор публикаций по эндоурологии в World Journal of Urology, Journal of Endourology, Urologia Internationalis.