Когда почку удаляют роботом, а когда лапароскопически

Современная урология старается сохранить почку везде, где это возможно. Даже при раке почки при небольшой и удобно расположенной опухоли выполняется резекция — удаление только опухоли в пределах здоровой ткани, орган остаётся работать. Но так получается не всегда.

Полное удаление почки — нефрэктомия — становится единственным разумным выбором, когда сохранить орган не получается технически или онкологически. Ниже разберём, что именно к этому приводит и как хирург выбирает доступ.

Три ситуации, при которых сохранить орган нельзя даже теоретически:

Крупная опухоль. При размере больше 7 см резекция почти всегда невозможна: не остаётся достаточной площади здоровой паренхимы, чтобы почка после операции работала. Даже если хирург технически справится с удалением опухоли, оставшийся кусок ткани не заменит утраченную функцию — исходно был расчёт на потерю всей почки.

Опухоль в центре — у ворот почки. Именно через ворота в почку входят и выходят сосуды и мочеточник. Опухоль в этой зоне охватывает жизненно важные структуры, отделить её без риска нарушить кровоснабжение или отток мочи не получается.

Опухолевый тромб в вене. Иногда клетки опухоли прорастают в почечную вену и дальше — в нижнюю полую. Такой тромб — часть опухоли, которая продолжается по сосуду. Убрать его отдельно от почки нельзя.

Нефункционирующая почка. Иногда почка уже не работает — из-за старой обструкции, хронического воспаления, врождённой аномалии. В этом случае сохранять её ради формы не имеет смысла: она уже не участвует в жизни организма, а вторая — здоровая — принимает всю нагрузку. Такую почку убирают, чтобы устранить источник осложнений.

Обязательное условие для нефрэктомии — рабочая вторая почка. Прежде чем принять решение об удалении, врач по КТ и лабораторным анализам убеждается, что оставшаяся почка справится с работой за двоих. Если вторая почка тоже проблемная, тактика меняется: тогда даже сложную резекцию делают в надежде сохранить часть функции.

Нефрэктомия сегодня выполняется тремя доступами. Что делают руки хирурга внутри тела — то же самое: пережимают сосуды, отсекают почку от окружающих тканей, извлекают её. Различия — в том, как хирург туда попадает и что видит.

Открытая операция. Классический доступ: длинный разрез в поясничной или боковой области. Хирург работает напрямую, руками. Метод отработан десятилетиями и остаётся резервным при сложных случаях — крупном тромбе в полой вене, тяжёлом спаечном процессе после прежних операций, экстренных ситуациях. Реабилитация длиннее, чем при малоинвазивных доступах, шов заметен.

Лапароскопическая нефрэктомия. Лапароскопический доступ — через несколько маленьких проколов, инструменты вводятся через порт-тубусы, брюшная полость раздуваетя углекислым газом для обзора. Хирург работает жёсткими инструментами, стоя над пациентом. Метод хорошо освоен, восстановление быстрее, чем после открытого.

Робот-ассистированная нефрэктомия. Роботический доступ — те же проколы, но инструментами управляет система Да Винчи. Хирург сидит за консолью в той же операционной, его движения повторяются на манипуляторах внутри тела. Ключевое отличие — свобода движения (кисть с запястьем вместо жёсткой палки) и стереоскопическая картинка высокого разрешения.

Нефрэктомия — операция про сосуды. Почечная артерия и вена крупные, идут глубоко, часто обвиты жировой клетчаткой; ошибка при их пережатии — серьёзная кровопотеря. Именно здесь стерео-изображение робота и точность его манипуляторов дают преимущество.

Работа с сосудами почки. Хирург при роботической нефрэктомии видит почечные ножки в мельчайших деталях благодаря 3D-визуализации высокого разрешения. Клипирование, лигирование и пересечение крупных сосудов — самый ответственный момент операции — идёт под прямым визуальным контролем.

Работа в узком глубоком пространстве. Почка лежит в забрюшинном пространстве, за петлями кишечника, между печенью или селезёнкой и мышцами спины. При лапароскопии в эту зону подходят жёсткими инструментами через фиксированные точки прокола — угол работы иногда неудобен. Роботический манипулятор гнётся почти как настоящая кисть, к сосуду и мочеточнику удобно подойти под любым углом.

Опухолевый тромб. Отдельный случай — когда опухоль проросла в вену. Робот-ассистированный доступ позволяет тонко работать со стенкой сосуда, извлекая тромб единым блоком с почкой. В сложных случаях (высокий тромб в нижней полой вене) операцию по-прежнему делают открытым доступом.

Нефрэктомия — крупная операция под общим наркозом. Оперативный этап занимает несколько часов и включает: доступ в забрюшинное пространство, мобилизацию почки, пережатие и пересечение почечной артерии и вены, отсечение мочеточника, извлечение почки через одно из отверстий (при лапароскопии и роботе — через небольшой удлинённый разрез, при открытом — через основной шов).

В первые сутки пациент находится в палате пробуждения или реанимационном отделении под наблюдением. Мочу отводит катетер, введённый в мочевой пузырь; в брюшной полости оставляется дренаж. Дренаж убирают, когда прекращается отделяемое, катетер — обычно на следующий день после операции.

Со вторых-третьих суток пациент встаёт, начинает ходить. Стационар — как при резекции, 3–5 дней. Домой выписывают, когда налажены самостоятельное мочеиспускание, пищеварение, температура и лабораторные показатели в норме.

Оставшаяся здоровая почка постепенно берёт на себя работу двух. Первый месяц-два после операции идёт функциональная адаптация; в дальнейшем человек с одной почкой при здоровом образе жизни живёт полноценно, без ограничений по работоспособности.

На что обращать внимание. Регулярно наблюдаться у уролога и терапевта: контроль креатинина, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериального давления, общий анализ мочи. Первый год — раз в 3–6 месяцев, дальше — раз в год, если всё стабильно.

Что беречь. Одна почка означает, что резерва меньше. Аккуратнее с обезболивающими из группы НПВП, с обезвоживанием при высокой температуре или интенсивной нагрузке. Любые новые лекарства и добавки согласовывать с врачом — вопрос не в запрете, а в подборе дозы.

Что можно. Работа, спорт, беременность, путешествия — при условии, что почка здорова и наблюдение проходит регулярно. Ограничения индивидуальные, обсуждаются с врачом на консультации.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Специализируется на эндоскопической и лазерной хирургии камней мочеточника и почек, лапароскопических и робот-ассистированных операциях при опухолях почки. Соавтор публикаций по эндоурологии в World Journal of Urology, Journal of Endourology, Urologia Internationalis.