Кровь в моче при опухоли мочевого пузыря: почему это главный признак

Мочевой пузырь долго ничем не болит. У него нет чувствительных нервных окончаний, которыми оснащены, например, кожа или кости — он растягивается и сокращается, но «сам себя» не ощущает. Поэтому даже опухоль, которая уже видна на стенке при осмотре, редко даёт ранние болевые симптомы.

Что она даёт — это кровь. Опухолевая ткань хорошо кровоснабжена, её сосуды тонкие и легко травмируются при обычных сокращениях стенки. Кровь примешивается к моче и окрашивает её — от светло-розового до цвета «мясных помоев» и алого. Это чаще всего первый и единственный признак, по которому опухоль вообще можно заподозрить.

Подробно про сам процесс — опухоль мочевого пузыря: как выглядит, как ставится диагноз, какие бывают стадии.

Кровь в моче встречается при трёх типичных ситуациях, и различить их можно по сопутствующим симптомам.

При камне мочеточника или почки — это резкая боль в пояснице или боку, часто отдающая вниз, в пах или ногу. Приступ (почечная колика) настолько выразителен, что кровь замечают как один из спутников боли, а не как главное. Разбор — кровь в моче при мочекаменной болезни.

При цистите — на первом плане резь и жжение при мочеиспускании, частые ложные позывы, помутнение мочи. Кровь может подкрашивать мочу к концу мочеиспускания. Эти симптомы обычно возникают на фоне переохлаждения или простуды и купируются лечением за несколько дней.

При опухоли мочевого пузыря — как правило, боли нет вообще. Моча становится розовой, красной или бурой, иногда со сгустками. Может выйти один раз, продолжаться пару дней и «сама» пройти. Именно эта «безболевая» гематурия — самый настораживающий вариант. Общий разбор причин гематурии — гематурия: причины и диагностика.

Опухоль пузыря кровит с перерывами: сосуды травмируются на очередной волне сокращения стенки, кровь идёт, потом сгусток закрывает поверхность, кровотечение останавливается — и моча снова чистая. Внешне человек видит: «был один эпизод, теперь всё нормально».

Это не признак выздоровления. Через несколько недель или месяцев эпизод повторится. Между этими эпизодами опухоль не исчезает, а продолжает существовать и расти. Разница между тем, чтобы обратиться после первого эпизода и после третьего или четвёртого, — это разница в стадии заболевания и в объёме лечения, которое понадобится.

Правило простое: любой видимый глазом эпизод крови в моче, вне зависимости от возраста и пола, требует консультации уролога. Особенно — если боли рядом не было и всё «прошло само».

Опухоль мочевого пузыря относится к тем заболеваниям, где факторы риска давно и надёжно установлены. Наиболее значимые из них:

• Курение — главный устранимый фактор. Продукты табачного дыма всасываются в кровь, фильтруются почками и накапливаются в моче, длительно контактируя со слизистой пузыря. Отказ от курения снижает риск в перспективе, хотя не отменяет уже случившиеся изменения.
• Профессиональный контакт с ароматическими аминами — работа в лакокрасочной, красильной, резинотехнической, алюминиевой промышленности, у автомехаников с длительным контактом с растворителями. Латентный период таких контактов измеряется годами, риск сохраняется даже после смены работы.
• Возраст старше 40 лет. С возрастом частота опухолей мочевого пузыря растёт, у мужчин — заметно выше, чем у женщин.
• Мужской пол. Опухоли пузыря диагностируются у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин.
• Хронический цистит с частыми обострениями, длительное стояние катетера, перенесённая лучевая терапия на область таза — реже, но встречаются.

Если хотя бы один из этих факторов есть, а к нему добавляется даже один эпизод гематурии — идти к урологу нужно без раздумий.

Программа обследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря отработана в клинических рекомендациях. В неё входят:

• Общий анализ мочи и цитологическое исследование осадка мочи — быстрая проверка, есть ли эритроциты и атипичные клетки;
• УЗИ мочевого пузыря с наполненным пузырём — доступное исследование, показывает крупные опухоли и утолщение стенки;
• КТ-урография с внутривенным контрастированием — оценивает не только пузырь, но и почки, лоханки, мочеточники (кровь в моче может исходить и оттуда), МСКТ мочевыделительной системы;
• Цистоскопия — прямой осмотр слизистой мочевого пузыря; ключевое исследование, без которого диагноз не подтверждают;
• Биопсия — если при цистоскопии врач видит подозрительный участок; материал отправляют на гистологию.

УЗИ и цитология сами по себе не заменяют цистоскопии: небольшие плоские опухоли на них могут не увидеть. Поэтому при видимой глазу крови в моче цистоскопия входит в план почти всегда, даже если УЗИ «в норме».

Цистоскопия — это эндоскопический осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря. Тонкий инструмент (цистоскоп) с камерой на конце вводится через мочеиспускательный канал; врач по монитору осматривает слизистую по всей окружности пузыря — от шейки до входа мочеточников.

Как проходит:

• перед осмотром в мочеиспускательный канал вводится анестезирующий гель, чтобы снять чувствительность и облегчить проведение инструмента;
• пузырь наполняется физиологическим раствором — так расправляется слизистая и становится хорошо видна вся поверхность;
• врач медленно осматривает стенку, проверяет её цвет, сосудистый рисунок, ищет участки утолщения, разрастаний, кровоточащие места;
• если найден подозрительный очаг — из него берётся щипцами кусочек ткани на биопсию;
• раствор эвакуируется, инструмент удаляется.

Основной дискомфорт — чувство наполненного пузыря и лёгкое жжение при проведении инструмента. После исследования в первые сутки может быть небольшое подкрашивание мочи и учащённое мочеиспускание — это ожидаемо и проходит самостоятельно. Точный протокол исследования и подготовку к нему уролог объясняет на приёме — /priem-urologa.

Если цистоскопия выявила опухоль, следующий шаг — её удаление с обязательным гистологическим исследованием. Разделение на «поверхностную» (не проросшую мышечный слой) и «мышечно-инвазивную» опухоль определяет всю дальнейшую тактику лечения, и ошибиться в этом разделении нельзя.

Существует два основных подхода к удалению:

• Стандартная трансуретральная резекция (ТУР) — опухоль удаляется по частям электропетлёй. Метод отработан десятилетиями, доступен широко;
• Лазерная En-bloc резекция — опухоль удаляется одним фрагментом с подлежащим мышечным слоем стенки. Это даёт патологу возможность корректно оценить глубину инвазии, что при стандартной послойной резекции затруднительно. Метод — лазерная En-bloc резекция опухоли мочевого пузыря.

Дальнейшая тактика — динамическое наблюдение с контрольными цистоскопиями, внутрипузырные инстилляции, при необходимости — более крупные операции. Все решения принимает лечащий врач по результату гистологии.

Кровь была всего один раз, ничего не болит и всё прошло. Точно нужно к врачу?
Да, точно. Опухоль пузыря именно так и проявляется на ранней стадии. Один пропущенный эпизод — это иногда месяцы упущенного времени.

Что если я принимаю разжижающие кровь препараты (варфарин, антикоагулянты)?
Кровь в моче на фоне антикоагулянтов не отменяет обследование, а наоборот, требует его. Приём препарата может «проявить» опухоль, которая иначе кровила бы позже. Врача нужно предупредить о всех препаратах — это влияет на подготовку к цистоскопии.

Насколько срочно нужно к урологу?
При видимой глазом крови в моче — в ближайшие дни, не откладывая на «после отпуска». Плановая запись, а не скорая — если нет других острых симптомов.

Опухоль мочевого пузыря — это всегда рак?
Не обязательно. Есть доброкачественные опухоли и папилломы, а среди злокачественных большая часть выявляется на ранних, поверхностных стадиях, когда прогноз хороший. Но окончательный ответ даёт только гистология после удаления.

Есть ли анализ мочи, который заменит цистоскопию?
Нет. Существуют лабораторные тесты на онкомаркеры и цитологию, они помогают в наблюдении и уточнении, но не заменяют прямого осмотра слизистой. При подозрении на опухоль цистоскопия входит в план.

Безруков Евгений Алексеевич — заведующий Урологическим отделением №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского Университета, доктор медицинских наук, профессор, врач-уролог, онкоуролог, андролог. Специализируется на онкоурологии и робот-ассистированной хирургии при опухолях мочевого пузыря, почек и простаты.