Пиелонефрит: чем отличается от цистита и почему это серьёзнее

Пиелонефрит — это бактериальное воспаление почки. Поражаются не только чашечно-лоханочная система (полости, куда собирается моча), но и сама ткань почки — паренхима. Именно поэтому пиелонефрит стоит по опасности отдельно от «просто инфекции мочевых путей».

Как инфекция попадает в почку — два пути:

• восходящий — самый частый. Микробы, обычно кишечная палочка, поднимаются из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. Именно так один неполноценно пролеченный цистит превращается в пиелонефрит;
• гематогенный — через кровь. Возможен при общей инфекции в организме, у ослабленных пациентов, при иммунодефиците, при сепсисе. Встречается реже.

Возбудитель почти всегда — бактерия из собственной микрофлоры кишечника; она безобидна в кишечнике, но, попадая в мочевые пути, вызывает воспаление. Женщины болеют пиелонефритом чаще из-за особенностей анатомии мочевых путей; у мужчин пиелонефрит обычно связан с нарушенным оттоком мочи — камнем, аденомой простаты, стриктурой мочеточника.

Мочевой пузырь — резервуар. Его воспаление неприятно и требует лечения, но обычно не угрожает жизни. Почка — рабочий орган, который фильтрует кровь и участвует в поддержании давления, электролитного баланса, кроветворения. Инфекция внутри такой системы — совсем другая ситуация.

Что делает пиелонефрит опаснее цистита:

• риск перехода в гнойные формы — апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки, когда в ткани появляются очаги гноя;
• риск уросепсиса — генерализованной инфекции, при которой бактерии и их токсины попадают в кровь, а сама болезнь угрожает жизни;
• риск потери функции почки — при тяжёлых и повторных эпизодах, особенно на фоне обструкции;
• особая опасность у беременных, у пациентов с сахарным диабетом, единственной почкой, снижением иммунитета, старшего возраста.

Именно поэтому подход к пиелонефриту всегда серьёзнее, чем к обычному циститу: диагноз ставится быстрее, обследование шире, лечение — под контролем врача.

Острый пиелонефрит — впервые возникший или очередной эпизод с яркой картиной: боль в пояснице, выраженная температура, слабость, изменения в анализе мочи. Требует срочной диагностики и лечения. Именно в этой форме риск гнойных осложнений и уросепсиса самый высокий.

Хронический пиелонефрит — вялотекущий воспалительный процесс в почке, который тянется годами и обостряется время от времени. Симптомы стёртые: периодическая тянущая боль в пояснице, слабость, лёгкое повышение температуры, изменения в анализах мочи. Без ярких «атак» пациент может не считать это болезнью. При этом почка постепенно теряет свою рабочую ткань, а на её месте образуется рубец. Итог — снижение функции почки, повышение давления, а в тяжёлых случаях — хроническая болезнь почек.

Ключевое различие практическое: острый пиелонефрит лечат «быстро и мощно», чтобы не допустить осложнений; хронический — планомерно, устраняя причину, которая поддерживает воспаление, чаще всего это нарушение оттока мочи или неудалённый камень.

Нормально работающая мочевая система постоянно себя промывает — моча смывает микробы, которые могли попасть в лоханку или мочеточник. Как только отток мочи нарушается, эта промывка исчезает: моча застаивается выше препятствия, бактерии в ней начинают активно размножаться, попадают в ткань почки — и получается острый обструктивный пиелонефрит. Это одна из самых опасных ситуаций в урологии.

Типичное препятствие — камень: в лоханке, в мочеточнике, «прячущийся» коралловидный камень внутри чашечно-лоханочной системы. Про особый случай большого камня подробно разобрано отдельно — коралловидный камень: чем он опаснее обычного. Про камни как класс проблемы — хаб камни почек.

Особенность острого обструктивного пиелонефрита в том, что одними антибиотиками его не остановить — сначала надо восстановить отток мочи из почки. Для этого ставится внутренний мочеточниковый стент или пункционная нефростома (тонкая трубка через кожу поясницы прямо в лоханку). Только после того как моча начала свободно уходить, антибиотики начинают работать. Камень при этом убирают вторым этапом, после стихания острого воспаления.

Стандартный набор при подозрении на пиелонефрит:

• общий анализ мочи — лейкоциты, бактерии, белок, эритроциты, соли;
• посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам — ключевой анализ; именно он показывает возбудителя и то, чем его действительно можно вылечить;
• общий анализ крови — лейкоциты, лейкоцитарная формула;
• биохимия крови — креатинин и мочевина как показатели функции почек, СРБ как маркер воспаления;
• УЗИ почек и мочевого пузыря — оценка расширения полостей почки (гидронефроз выше препятствия), поиск камней, признаков очаговых изменений;
• КТ почек — при подозрении на обструкцию камнем, гнойные формы или неэффективность стартовой терапии; МСКТ с контрастированием даёт полную картину.

Отдельная типичная ошибка — самостоятельно сдать «просто общий анализ мочи» и по нему пытаться лечиться. Без посева врач не знает, к какому именно антибиотику чувствителен возбудитель, — и лечение идёт «наугад», с высоким риском неудачи.

Пиелонефрит — не тот случай, где «пить побольше клюквы» или «принять оставшийся с прошлого раза антибиотик» приемлемо. Причины:

• без посева мочи выбор антибиотика — случайный; современные возбудители часто устойчивы к «привычным» препаратам;
• самостоятельные короткие курсы недолеченного антибиотика чаще всего оставляют часть бактерий живыми, но с приобретённой устойчивостью — следующий эпизод лечить будет заметно сложнее;
• антибиотик «сгладит» симптомы и температуру, но не устранит обструкцию, если она есть; за спокойной картиной может скрываться нарастающий гнойный процесс;
• у беременных, диабетиков, пациентов с единственной почкой и пожилых — самолечение особенно опасно; здесь любой пиелонефрит требует врача.

Практический подход простой: как только появилось подозрение на пиелонефрит — попадите к врачу, сдайте посев мочи и получите назначение под контроль. Все антибиотики, дозы и длительность курса определяет врач по результатам посева и оценки состояния. В этой статье они не приводятся сознательно — самолечение по интернет-инструкции здесь недопустимо.

Часть эпизодов пиелонефрита лечится терапевтом или нефрологом консервативно, но в ряде случаев без вмешательства уролога не обойтись:

• острый обструктивный пиелонефрит — есть камень, стриктура или сдавление мочеточника, отток мочи нарушен. Нужно срочно поставить стент или нефростому, иначе антибиотики не работают;
• гнойные формы — карбункул, абсцесс почки, паранефрит (гнойник вокруг почки). Часть таких очагов требует дренирования или, реже, оперативного вмешательства;
• рецидивирующий пиелонефрит — врач ищет и устраняет причину: аденому простаты, стриктуру мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, камни, дивертикулы;
• пиелонефрит на фоне известных урологических диагнозов — эти пациенты изначально ведутся урологом, а не только терапевтом.

Наши профильные направления по этой теме — эндоскопическое дробление и удаление камней, лечение обструктивных состояний мочеточника, дренирование почек стентом или нефростомой. Дальнейшая тактика подбирается индивидуально после осмотра и обследования.

Как понять, что это уже не цистит, а пиелонефрит?
Главные различия — где болит и какая температура. При цистите боль внизу живота и жжение при мочеиспускании, состояние страдает мало. При пиелонефрите — боль в пояснице с одной стороны, температура с ознобом, слабость, тошнота. При таких симптомах не «переждать», а к врачу.

Можно ли долечиться дома, если врач разрешил?
Да, лёгкие формы острого пиелонефрита без обструкции у неосложнённых пациентов лечатся амбулаторно. Но назначения делает врач, у него же — контроль анализов и решение о госпитализации, если ситуация меняется.

Зачем нужен посев мочи, если и так «начнём антибиотик»?
Посев показывает конкретного возбудителя и то, к каким антибиотикам он чувствителен. Без него лечение идёт «наугад», выше риск неудачи и устойчивости к препаратам.

Почему при пиелонефрите с камнем сначала ставят стент, а не оперируют камень сразу?
На фоне активной инфекции операция на камне может резко ухудшить ситуацию — вплоть до сепсиса. Сначала восстанавливают отток мочи стентом или нефростомой, лечат инфекцию антибиотиками, а камень убирают уже на «холодной» почке.

Пиелонефрит проходит бесследно?
После одного эпизода острого пиелонефрита при своевременном лечении функция почки обычно восстанавливается полностью. При повторяющихся или хронических формах в ткани почки постепенно формируются рубцы, и почка может терять функцию — поэтому важно не «привыкать» к пиелонефриту, а искать и устранять его причину.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Специализируется на эндоскопической и лазерной хирургии камней мочеточника и почек, включая ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ) и перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛ) — в том числе в ситуациях острого обструктивного пиелонефрита, когда нужно быстро восстановить отток мочи стентом или нефростомой.