Почему образуются камни в почках

Почка фильтрует кровь и выводит с мочой минералы, продукты обмена и лишние соли. Пока моча движется по узким канальцам почки, лоханке и мочеточнику, она остаётся прозрачным раствором.

Проблема начинается, когда концентрация растворённых веществ превышает предел, при котором они могут оставаться в растворе. Тогда молекулы соли начинают притягиваться друг к другу, образуют микрокристаллы, кристаллы объединяются в ядро, а на ядре постепенно нарастают новые слои. За недели и месяцы ядро становится камнем — иногда мелким, который выйдет с мочой, иногда крупным, требующим операции.

Внутренняя поверхность канальцев почки покрыта белковой плёнкой, которая мешает кристаллам «прилипнуть» — это защитный механизм. Когда плёнка повреждена (например, инфекцией) или её недостаточно, кристаллы закрепляются на слизистой и растут прямо в чашечно-лоханочной системе.

Тип камня зависит от того, какая соль преобладает: чаще всего это оксалаты кальция, реже — фосфаты, мочевая кислота, струвит (при инфекции) или редкие цистиновые. Про диагностику готового камня и методы удаления — на хабе Камни почек.

Одинаковое питание у двух людей может давать разный результат: у одного за десять лет ничего не появится, у второго за год — камень. Разница — в сочетании нескольких факторов.

Индивидуальный обмен веществ. У некоторых людей почки от природы выводят с мочой больше кальция, оксалатов или мочевой кислоты. Это может быть врождённой особенностью или результатом гормональных нарушений.

Уровень защитных веществ мочи. В моче есть естественные «ингибиторы» — цитрат, магний, определённые белки, — которые мешают кристаллам объединяться. Если ингибиторов мало (например, при снижении цитрата), процесс камнеобразования запускается легче.

Кислотность мочи. При кислой моче хуже растворяются мочевая кислота и цистин, при щелочной — фосфаты. Кислотность зависит от питания, здоровья кишечника и почек, приёма некоторых лекарств.

Скрытые инфекции. Некоторые бактерии (Proteus, Klebsiella, Ureaplasma) вырабатывают фермент уреазу, который резко ощелачивает мочу и создаёт условия для инфекционных (струвитных) камней. Инфекция может протекать почти бессимптомно годами.

Дефицит потребления воды. При одном и том же питании у человека, который пьёт 2,5 литра в день, моча будет разбавленной, у того, кто пьёт литр — концентрированной. Это, вероятно, самый мощный из управляемых факторов.

Возраст, вес, гормоны. Мужчины чаще женщин, средний возраст 30–60 лет, ожирение и метаболический синдром повышают риск. Изменение уровня эстрогенов после менопаузы у женщин — тоже фактор.

Из всех факторов один поддаётся управлению у большинства людей и даёт быстрый эффект — концентрация мочи. Чем она выше, тем ближе к точке, за которой соли начинают выпадать в осадок; чем ниже — тем свободнее моча уносит их с собой.

Как оценить концентрацию просто. По цвету. Светло-соломенная, почти бесцветная моча — норма. Ярко-жёлтая, тёмная — концентрированная. Если моча выглядит тёмной весь день, вы пьёте мало.

Что мешает пить достаточно. Работа за компьютером без перерывов, привычка к кофе и сладким напиткам вместо воды, страх «часто ходить в туалет», недооценка потерь жидкости в жару или при физической работе.

Что даёт больше жидкости кроме воды. Вода — основа. Разбавленные соки и морсы, минеральная вода без газа тоже подходят. Кофе и крепкий чай считаются «условно», спортивные напитки часто содержат много сахара и мало пользы. Пиво и крепкий алкоголь — не заменяют воду, а обезвоживают.

Точные объёмы врач называет по типу камня, климату и вашим сопутствующим заболеваниям (сердечная недостаточность, приём диуретиков — ограничения).

Питание не единственная и не главная причина камней, но фактор с высокой чувствительностью для многих людей. Общие принципы работают у большинства, специфические ограничения — по типу камня.

Про кальций отдельно. Долгое время пациентам с оксалатными камнями советовали ограничивать кальций из пищи. Оказалось, что это ошибка: пищевой кальций связывает оксалаты прямо в кишечнике, и они не всасываются в кровь и не попадают в мочу. Если кальций из пищи ограничен, оксалаты уходят в кровь и потом в мочу — риск камня растёт. Норма кальция из молочных продуктов, зелени и рыбы — часть базовой профилактики.

Про соль. Избыток натрия увеличивает выведение кальция с мочой. Пять граммов в сутки — это одна чайная ложка без верха, включая соль, скрытую в готовых продуктах: колбасе, сыре, снеках, полуфабрикатах, консервах.

Про белок. Много животного белка — больше мочевой кислоты в моче и больше кислотности мочи. Умеренная порция мяса или рыбы 1–2 раза в день — норма для большинства.

Наследственность играет заметную роль. Если у одного из родителей были камни в почках, риск у ребёнка выше, чем в среднем. Не потому, что «передаётся камень», а потому, что передаются особенности обмена — например, повышенное выведение кальция с мочой или редкий генетический дефект.

Редкие генетические причины.

• Цистинурия — врождённое нарушение обратного всасывания цистина в почечных канальцах. Цистин плохо растворяется, образуются очень плотные и упорные камни, часто с детства.
• Первичная гипероксалурия — избыточное образование оксалатов в печени. Проявляется в детстве множественными камнями и, без лечения, поражением почки.
• Синдром Дента, дистальный почечный канальцевый ацидоз — другие редкие тубулопатии, при которых нарушены механизмы регуляции кислотности и минералов в моче.

Приобретённые нарушения обмена. Более частые, чем врождённые.

• Первичный гиперпаратиреоз — избыток паратгормона поднимает уровень кальция в крови и в моче.
• Метаболический синдром, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа — снижают ощелачивание мочи, повышают риск уратных камней.
• Ожирение — усиливает выведение оксалатов и мочевой кислоты.
• Гипертиреоз, приём глюкокортикоидов, обездвиженность — повышают вымывание кальция из костей.

Если у вас были камни в раннем возрасте, или у нескольких родственников — врач может назначить анализ 24-часовой мочи (суточная моча на кальций, оксалаты, мочевую кислоту, цитрат, объём) и биохимию крови. По результатам видно, есть ли метаболическая проблема.

Заболевания мочевых путей. Всё, что мешает свободному оттоку мочи, повышает риск камня. Это врождённые сужения мочеточника, аномалии почечной лоханки, увеличенная простата у мужчин, стриктуры уретры, нейрогенный мочевой пузырь.

Хронические инфекции мочевых путей. Особенно те, которые вызывают уреазпродуцирующие бактерии (Proteus, Klebsiella) — они меняют pH мочи и создают условия для струвитных камней. Инфекция может течь скрыто, без острых обострений.

Воспалительные заболевания кишечника. Болезнь Крона, язвенный колит, состояние после резекции подвздошной кишки — все они меняют всасывание жиров и оксалатов. Оксалаты попадают в кровь в избытке и повышают риск оксалатных камней.

Подагра. Хроническое повышение мочевой кислоты в крови и в моче — прямой путь к уратным камням.

Гормональные нарушения. Первичный гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Кушинга, сахарный диабет.

Ожирение и метаболический синдром. Не сами по себе, а через изменение обмена — снижают ощелачивание мочи, повышают выведение мочевой кислоты, изменяют жирный обмен.

Некоторые препараты повышают риск образования камней. Это не значит, что их нужно бросать самостоятельно — если препарат назначен, отмена может быть опаснее камня. Но об этом стоит знать, чтобы вовремя обсудить с врачом альтернативы или контроль.

Витамин C в высоких дозах (более 1 г в сутки) — часть избыточной аскорбиновой кислоты превращается в оксалат и повышает риск оксалатных камней.

Кальций и витамин D в добавках — при бесконтрольном приёме, особенно вместе с уже нормальным кальцием из пищи, могут вызвать гиперкальциурию.

Некоторые диуретики — фуросемид и ацетазоламид повышают риск. Тиазидные диуретики, наоборот, часто назначают для профилактики кальциевых камней — они снижают выведение кальция.

Топирамат и зонисамид (при эпилепсии, мигренях) — меняют pH мочи и повышают риск.

Индинавир и некоторые другие препараты для ВИЧ — образуют собственные лекарственные камни.

Слабительные и антациды в постоянном приёме — могут менять баланс электролитов и pH.

Если у вас были камни, врача-уролога полезно проинформировать обо всех регулярных препаратах, включая безрецептурные добавки.

Состав камня определяет всё: тактику удаления, диету, необходимость лекарств, риск повторения. Разные типы ведут себя по-разному.

Кальциевые (оксалаты и фосфаты кальция). Самые частые, 70–80% камней. Плотные, поддаются лазерному разрушению и дистанционному дроблению. Ключ к профилактике — умеренная соль, нормальный кальций из пищи, при склонности к оксалатам — ограничение шпината, щавеля, орехов, шоколада.

Уратные (из мочевой кислоты). До 15% камней. Часто связаны с метаболическим синдромом, подагрой, ожирением. Единственный тип, который можно попробовать растворить лекарствами (цитратные препараты) без операции — но только под контролем анализа состава и pH мочи. Ошибка типа «попью соду от изжоги — растворю» — рабочего эффекта не даёт, состав нужно подтверждать.

Струвитные (инфекционные). Растут быстро, могут превращаться в коралловидные (заполняющие всю чашечно-лоханочную систему). Без полного удаления камня и лечения инфекции возвращаются.

Цистиновые. Редкие, врождённые. Очень плотные, плохо поддаются дроблению — часто требуют эндоскопии или ПНЛ. Профилактика — большие объёмы жидкости, ощелачивание мочи.

Плотность камня по КТ (единицы Хаунсфилда) помогает предположить состав ещё до удаления. Это важно для планирования операции: некоторые камни хорошо дробятся дистанционно, другие — только эндоскопом с лазером.

Что делают с самим камнем после удаления. Удалённый камень или его фрагменты отправляют на анализ методом рентгенофазового или инфракрасно-спектроскопического исследования. Это точнее, чем «химический анализ». Результат даёт врачу набор для профилактики: диета, питьё, при необходимости — препараты.

Без анализа состава профилактика ведётся «в среднем по палате» и работает хуже. У врачей клиники это стандартный этап после операции — не пропустите его.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Специализируется на эндоскопической и лазерной хирургии камней мочеточника и почек, включая ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ) и перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛ). Соавтор публикаций по эндоурологии в World Journal of Urology, Journal of Endourology, Urologia Internationalis.