Пункция или лапароскопия: как удаляют кисту почки

Простую кисту (по классификации Bosniak — тип I) чаще всего не оперируют. Она годами не растёт, не даёт симптомов и не превращается в опухоль. Наблюдение, а часто вообще ничего — вот стандартная тактика. Разбор самой классификации — классификация Bosniak.

Кисту удаляют, когда:

• она даёт симптомы — тянущая боль в пояснице, давит на соседние органы, вызывает нарушение оттока мочи или упорную гематурию;
• по КТ она сложнее простой (Bosniak IIF на прогрессии, III или IV) — здесь решает уже не «мешает или нет», а онкологическая настороженность;
• киста крупная и растёт — периодические контрольные снимки показывают увеличение;
• развились осложнения: инфицирование, кровоизлияние в кисту, разрыв.

Разбор заболевания в целом и когда обращаться — киста почки.

При пункции удаляется только содержимое кисты — жидкость. Сама оболочка (стенка) остаётся на месте, а именно она вырабатывает жидкость. После процедуры пустая полость может снова заполняться. Склерозирующий препарат помогает «спаять» стенки, но полного гарантированного склеивания даёт не у всех — часть кист возвращается: у кого-то через месяцы, у кого-то через годы.

Отсюда особенность метода: пункция — хороший выбор там, где важно быстро снять симптом и минимизировать вмешательство, но она не даёт окончательного решения проблемы. Если кисту нужно «убрать раз и навсегда» — обсуждают другой метод.

Лапароскопическое иссечение кисты почки — операция через несколько небольших проколов на брюшной стенке. Через один прокол вводится камера, через другие — рабочие инструменты. Хирург видит внутреннее пространство на мониторе с многократным увеличением, доходит до почки и иссекает купол кисты — крышу оболочки, которая выступает над поверхностью почки.

После иссечения содержимое кисты открывается в брюшную полость, а сама киста больше не может «наполниться» — купола нет. Внутренняя поверхность рубцуется, и полость становится обычным анатомическим карманом. При необходимости иссечённый материал отправляется на гистологию.

Операция выполняется под общим наркозом. Наравне с лапароскопией существует ретроперитонеоскопический доступ — через поясницу, минуя брюшную полость; выбор делается по анатомии и предпочтениям хирурга.

Выбор идёт не «что лучше вообще», а «что подходит именно этому пациенту с этой кистой». Уролог опирается на несколько признаков:

• Тип кисты по Bosniak. Простая (I) — можно и пункцию, и иссечение; II — чаще иссечение или наблюдение; IIF на прогрессии, III или IV — иссечение или резекция почки, пункция не рассматривается.
• Размер и расположение. Крупная киста на поверхности почки — удобно иссечь лапароскопически; глубокая киста в почечном синусе — сложнее лапароскопически, иногда пункция становится безопаснее.
• Общее состояние пациента. Тяжёлые сопутствующие болезни — наркоз для лапароскопии становится рискованным, обсуждают пункцию.
• История с этой кистой. Если пункция уже была и киста вернулась — обычно переходят к иссечению.
• Данные КТ с контрастом. Если есть хоть какое-то сомнение по онконастороженности — только иссечение с гистологией.

Итоговое решение врач формулирует после приёма с диском КТ на руках. Задача — не «сделать красивую операцию», а решить проблему с минимально возможной для пациента травмой.

После пункции пациент обычно проводит короткое время под наблюдением (лежит, потом встаёт, самочувствие оценивают), после чего его выписывают домой. Пункция не требует госпитализации в большинстве случаев. В первые дни возможны небольшой дискомфорт в пояснице и лёгкая ноющая боль — они проходят сами.

После лапароскопического иссечения кисты почки в неосложнённых случаях выписка на 2–3-и сутки после операции. Стандартный набор наблюдения: контроль общего состояния, обезболивание при необходимости, УЗИ, контроль анализов. Швы на местах проколов маленькие; повязки меняются по расписанию.

Подробнее — сроки возвращения к работе, лист нетрудоспособности, ограничения по нагрузкам, наркоз и дренаж — разобраны на странице лапароскопического иссечения кисты почки.

По любой операции после выписки на руках должен быть лист рекомендаций: график контрольных визитов, ограничения на первые недели, при каких симптомах связываться с клиникой.

Насколько больно после пункции и лапароскопии?
После пункции — лёгкий дискомфорт в пояснице, обычно без сильных обезболивающих. После лапароскопии — умеренная боль в области проколов первые дни, снимается стандартными препаратами по назначению врача.

Если пункция может дать возврат, зачем её вообще делают?
Пункция быстро снимает симптомы, минимально травматична и подходит пациентам, для которых наркоз опасен сам по себе. У части пациентов кисту после склерозирования удаётся «убрать» надолго. Возврат — риск, а не гарантия.

Можно ли сделать пункцию, а потом, если вернётся, — лапароскопию?
Да, это распространённый маршрут. Часть пациентов начинают с пункции, живут спокойно годы, а если киста возвращается — обсуждают иссечение.

Что показывает гистология и зачем она нужна?
Гистологическое исследование — микроскопия ткани, взятой во время операции. При простой кисте гистология обычно подтверждает доброкачественность; при сложных типах и подозрительных находках — уточняет, что это было, и определяет тактику дальнейшего наблюдения. При пункции полноценной гистологии не получают — только цитология жидкости, что менее информативно.

Останется ли шрам после лапароскопии?
После проколов остаются маленькие рубцы диаметром меньше сантиметра. Через несколько месяцев они бледнеют и в большинстве случаев практически незаметны.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Специализируется на эндоскопической и лазерной хирургии, включая вмешательства при мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и объёмных образованиях почки. Соавтор публикаций по эндоурологии в World Journal of Urology, Journal of Endourology, Urologia Internationalis.