Рак простаты на ранней стадии: почему не всегда нужна операция

Часть опухолей предстательной железы, особенно на ранней стадии и с низкой агрессивностью по гистологии, годами растёт медленно и не мешает жить. Одновременно любое активное лечение — операция, лучевая терапия — имеет свои нежелательные эффекты, которые для конкретного пациента могут превышать пользу от «быстрого решения».

Именно поэтому у современной онкоурологии появился отдельный подход — активное наблюдение. Он не про то, чтобы «оставить болезнь без внимания», а про регулярный контроль под врачом с чётким планом: что смотрим, как часто, при каких условиях меняем тактику.

Шкала Глисона — общепринятая система оценки агрессивности опухоли предстательной железы. Патоморфолог смотрит на биопсийный материал под микроскопом и оценивает, насколько раковые клетки отличаются от нормальной ткани простаты. Чем сильнее отличаются — тем выше балл.

Балл выставляется по двум наиболее распространённым в биопсии типам клеток, каждый оценивается от 1 до 5, и они суммируются. В современной практике клинически значимые суммы — от 6 до 10. Например, «Глисон 3+3=6» — самая низкая агрессивность из встречающихся сегодня в заключениях; «Глисон 4+3=7» — уже более агрессивная опухоль, чем «Глисон 3+4=7» (первое число — преобладающий тип клеток, оно важнее второго).

Помимо суммы Глисона в заключениях указывают Grade Group по классификации ISUP — от 1 до 5. Обе системы описывают одно и то же и используются параллельно. Что именно означают цифры в конкретном заключении — разбирает уролог-онколог на приёме, потому что решение о тактике опирается не на одну цифру, а на всю картину.

Чтобы выбрать тактику, врач разбивает пациентов на группы риска. Классические критерии — уровень ПСА, сумма Глисона (или Grade Group), клиническая стадия по TNM и объём опухоли. Итоговое отнесение — низкий, промежуточный или высокий риск.

• Низкий риск — сумма Глисона 6, невысокий ПСА, локализованный процесс. Обычный кандидат на активное наблюдение или органосохраняющие подходы.
• Промежуточный риск — Глисон 7, локализованный процесс. Тактику подбирают индивидуально: активное наблюдение возможно у части пациентов, у других уже показано лечение.
• Высокий риск — Глисон 8–10, значительное повышение ПСА, местно-распространённый процесс. Активное наблюдение обычно не подходит, обсуждают радикальное лечение.

Конкретные пороговые значения ПСА и объёмов у разных клинических рекомендаций отличаются, и цифры в этой статье намеренно не приводятся: разбор индивидуальной ситуации — на приёме, где врач видит весь пакет обследований.

Если активное лечение показано, у современной онкоурологии есть несколько принципиально разных путей:

• Радикальная простатэктомия — полное удаление предстательной железы с семенными пузырьками. Подробно — как проходит операция роботом Да Винчи и страница операции.
• Дистанционная лучевая терапия — облучение простаты извне, курсом в несколько недель. Без разрезов, требует отдельного оборудования и опытной команды.
• Брахитерапия — установка радиоактивных источников прямо в ткань простаты. Может быть постоянной (низкая мощность) или временной (высокая мощность), обычно однократная процедура.
• Фокальные методы — новое направление: лечение прицельно только той зоны простаты, где по данным МРТ и биопсии находится клинически значимая опухоль, с сохранением остальной железы. Пока рассматриваются в первую очередь у пациентов с локальным очагом низко-промежуточного риска.
• Гормональная терапия — не самостоятельный метод излечения при локализованной болезни, но применяется как дополнение к лучевой терапии или при местно-распространённом и метастатическом раке.

Выбор — не «что лучше вообще», а «что лучше для этого пациента». Учитываются:

• группа риска — низкий / промежуточный / высокий;
• распространение опухоли по МРТ и биопсии;
• возраст и ожидаемая продолжительность жизни;
• сопутствующие заболевания — сердце, сосуды, почки, состояние мочеиспускания до лечения;
• функции, которые пациент хотел бы сохранить в приоритете, — удержание, потенция;
• предпочтения пациента после разбора «плюсов и минусов» каждого метода.

Хорошая практика — обсудить ситуацию с несколькими специалистами: урологом-онкологом, радиотерапевтом, при необходимости — химиотерапевтом. Такой мультидисциплинарный подход — норма при онкологических заболеваниях.

Стандартная программа активного наблюдения включает:

• анализ ПСА — регулярно, интервал определяет лечащий врач;
• пальцевое ректальное исследование — на приёме уролога;
• мультипараметрическая МРТ малого таза с контрастом — периодически, чтобы отслеживать рост и появление новых очагов;
• повторная биопсия — по показаниям, при подозрении на прогрессирование по ПСА или МРТ. Если на предыдущей МРТ выявлен подозрительный очаг — используется фьюжн-биопсия, чтобы точно попасть в него.

Точные интервалы в этой статье не приводятся — они пересматриваются в клинических рекомендациях и меняются в зависимости от группы риска. На приёме врач составляет индивидуальный план и объясняет, что и когда сдавать.

Что значит «низкий риск» и почему он допускает наблюдение?
Совокупность признаков: низкая сумма Глисона (обычно 6), небольшой ПСА, локализованный процесс, малый объём опухоли по биопсии, отсутствие подозрительных очагов высокого класса на МРТ. У таких опухолей риск быстрого прогрессирования низкий, а лечение приносит побочные эффекты, которые не всегда оправданы. Точные пороговые значения обсуждает врач.

Активное наблюдение — это отсрочка неизбежного?
Нет. Часть мужчин из группы низкого риска так и остаётся под наблюдением без активного лечения. У другой части в какой-то момент появятся признаки прогрессирования, и тогда переходят к операции или лучевой терапии — с теми же онкологическими шансами, что были бы при лечении в самом начале.

Как быстро может измениться ситуация?
Индивидуально. Именно поэтому наблюдение регулярное, а не «раз в несколько лет». Врач заранее объясняет, что смотрим и когда следующий контроль.

Что делать, если Глисон 3+4?
Это уже промежуточный риск. Часть пациентов остаётся кандидатами на активное наблюдение, часть — начинает лечение. Решение зависит от МРТ, объёма опухоли, ПСА, возраста, сопутствующих заболеваний.

Можно ли сразу выбрать фокальную брахитерапию?
Фокальные методы — молодое направление, часть протоколов сейчас существует в рамках исследований. Подходят не всем: нужны локализованный очаг, определённый уровень риска, соответствующие данные МРТ и биопсии. Возможность обсуждают на приёме, с учётом текущего состояния исследования и включённости в него.

Роль МРТ при наблюдении — насколько она важна?
Ключевая. Мультипараметрическая МРТ показывает, где и как расположены подозрительные зоны, как они изменяются со временем, и позволяет прицельно повторить биопсию, если что-то насторожило. Без МРТ активное наблюдение обычно не рекомендуют.

Безруков Евгений Алексеевич — заведующий Урологическим отделением №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского Университета, доктор медицинских наук, профессор, врач-уролог, онкоуролог, андролог. Специализируется на онкоурологии и робот-ассистированной хирургии при опухолях мочевого пузыря, почек и простаты.