Робот Да Винчи при раке простаты: как проходит операция

Основное показание — локализованный или местно-распространённый рак простаты, если опухоль пока ограничена железой или ближайшими тканями. Хирург оценивает возможность операции по итогам биопсии, МРТ малого таза с контрастом и уровню ПСА.

При низкой агрессивности опухоли иногда рекомендуют не операцию, а активное наблюдение с регулярным контролем ПСА и повторными обследованиями. При отдалённых метастазах хирургическое удаление простаты обычно не рассматривается — там основа лечения другая. Тактику всегда подбирают индивидуально.

Во время радикальной простатэктомии удаляют:

• всю предстательную железу — как единый блок с окружающей капсулой;
• семенные пузырьки;
• участок мочеиспускательного канала, идущий через простату;
• по показаниям — тазовые лимфоузлы (расширенная тазовая лимфаденэктомия).

Яички не удаляются. После операции у мужчины сохраняется гормональная функция, но эякулята больше нет — семявыносящие пути пересекаются вместе с простатой.

Вплотную к капсуле простаты идут два сосудисто-нервных пучка, которые отвечают за эрекцию и участвуют в контроле удержания мочи. При нервосберегающей операции хирург старается сохранить один или оба пучка. Возможность зависит от онкологической ситуации:

• если опухоль расположена в глубине железы и не подходит к капсуле — есть шанс сохранить оба пучка;
• если опухоль ближе к капсуле с одной стороны — сохраняют пучок только с противоположной стороны;
• при подозрении на прорастание капсулы или высокоагрессивной опухоли — приоритет отдают полному удалению, нервосбережение не выполняется.

Итоговое решение принимает хирург, ориентируясь на МРТ, данные биопсии и увиденное во время операции. Обещать «сохраним всё» до операции нельзя — это разговор с пациентом заранее, чтобы ожидания были реалистичными.

Операция проводится под общим наркозом и длится в среднем несколько часов. По шагам:

• устанавливают 5–6 небольших портов на передней брюшной стенке, подключают манипуляторы робота;
• хирург садится за консоль и получает 3D-изображение операционного поля с многократным увеличением;
• выделяют предстательную железу из окружающих тканей, отделяют её от мочевого пузыря и уретры;
• по показаниям удаляют тазовые лимфоузлы;
• железу помещают в специальный контейнер и извлекают через один из проколов;
• формируют пузырно-уретральный анастомоз — сшивают культю уретры с шейкой мочевого пузыря;
• устанавливают уретральный катетер Фолея, иногда — страховочный дренаж.

После операции пациента переводят в палату наблюдения. Срок нахождения катетера и стационара определяет хирург по итогу операции — универсальной цифры нет, она зависит от объёма вмешательства и состояния тканей.

Уретральный катетер остаётся на несколько дней — точный срок врач называет после операции, ориентируясь на объём вмешательства и состояние анастомоза. Перед его удалением иногда выполняют ретроградную цистографию, чтобы убедиться, что соединение мочевого пузыря и уретры герметично.

После удаления катетера начинается работа над удержанием мочи. В первое время возможно подтекание — это ожидаемо, потому что часть механизмов удержания при простатэктомии затрагивается. Восстановление идёт постепенно и требует активного участия пациента:

• упражнения Кегеля для мышц тазового дна — начинают в стационаре, продолжают дома ежедневно;
• работа с реабилитологом при необходимости;
• терпение — процесс небыстрый, у большинства мужчин удержание постепенно возвращается к комфортному уровню.

Конкретных сроков и процентов заранее не называют: они зависят от возраста, тренированности мышц тазового дна до операции, объёма вмешательства и того, удалось ли сохранить нервные пучки.

Простата удалена — значит, вырабатывать ПСА в организме больше практически нечему. У корректно выполненной операции без остаточной опухоли ПСА должен снизиться до очень низких значений, называемых «неопределяемым уровнем».

Схема наблюдения:

• первые контрольные ПСА — по графику, который назначает лечащий врач в выписке;
• в первые годы — чаще, потом реже;
• рост ПСА выше определённого уровня после операции называется биохимическим рецидивом. Это ещё не значит, что вернулась опухоль, — тактику определяет уролог-онколог по темпам роста и стадии исходного заболевания.

Наблюдение — длительное, не заканчивается через несколько месяцев после операции. При любых сомнениях лучше проконсультироваться у своего уролога, чем «сдать в лабораторию и решить самому».

Через сколько выписывают из стационара?
Срок определяет хирург по итогам операции — универсальной цифры нет. Влияют объём вмешательства, состояние анастомоза и общее самочувствие. Обычно выписка происходит после контрольных исследований и снятия катетера.

Останется ли большой шрам?
Нет. При роботической операции — 5–6 небольших проколов на передней брюшной стенке, размером около сантиметра. Через один из них извлекают удалённую железу, поэтому один прокол чуть больше остальных.

Можно ли сделать по квоте (ВМП)?
Да, робот-ассистированная простатэктомия входит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи. Отбор проводится по медицинским показаниям, количество квот на клинику ограничено, срок ожидания зависит от загрузки. Обсудить путь через ВМП — на приёме или онлайн-приёме уролога.

Что делать перед операцией?
Полный список обследований и подготовки даёт лечащий врач: общие анализы, ЭКГ, повторные результаты биопсии и МРТ, оценка функции почек, консультации смежных специалистов при сопутствующих заболеваниях.

Есть ли альтернатива радикальной простатэктомии?
Есть — лучевая терапия, брахитерапия, активное наблюдение при низком риске. Что подходит именно пациенту, зависит от стадии опухоли, возраста, сопутствующих заболеваний и предпочтений. Разговор про варианты — до принятия решения о тактике.

Безруков Евгений Алексеевич — заведующий Урологическим отделением №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского Университета, доктор медицинских наук, профессор, врач-уролог, онкоуролог, андролог. Специализируется на онкоурологии и робот-ассистированной хирургии при опухолях мочевого пузыря, почек и простаты.