Состав камня: как узнать и зачем это нужно

Почка выводит с мочой множество веществ: кальций, оксалаты, фосфаты, мочевую кислоту, магний, натрий, цитрат. Какое из них окажется в избытке — определяется питанием, обменом, работой самой почки, состоянием кишечника, гормонами, инфекциями, лекарствами.

Когда одно вещество превышает предел растворимости в моче, оно выпадает в осадок в виде кристаллов. Тип камня определяется тем, какая соль преобладает. У одного человека это оксалаты кальция, у другого — мочевая кислота, у третьего — комбинация.

Форма и цвет камня тоже разные. Оксалатные — чаще тёмно-коричневые с угловатой поверхностью, фосфатные — светлые и рыхлые, уратные — гладкие и желтоватые, цистиновые — восковой желтоватый оттенок, струвитные — рыхлые, часто крупные и ветвистые (коралловидные).

Внешне различить камни надёжно нельзя — нужен инструментальный анализ.

Кальциевые камни. Самые частые, 70–80% всех камней. Внутри группы два подтипа: оксалаты кальция (моногидрат — вевеллит и дигидрат — ведделлит) и фосфаты кальция (гидроксиапатит, брушит). Причина — избыток кальция в моче, дефицит цитрата, часто в связке с высоким потреблением соли и мясной пищи. Плотные, дают чёткую тень на КТ.

Уратные (мочекислые). До 15% камней в мире. Из мочевой кислоты. Связаны с метаболическим синдромом, подагрой, ожирением, сахарным диабетом 2-го типа. Особенность — единственный тип, который можно попытаться растворить лекарствами (цитратные препараты для ощелачивания мочи) под контролем анализа состава и pH. Плотность на КТ ниже, чем у кальциевых.

Струвитные (инфекционные). Магний-аммоний-фосфатные. Образуются на фоне хронической инфекции мочевых путей уреазпродуцирующими бактериями (Proteus, Klebsiella, Ureaplasma). Быстро растут, могут заполнить всю чашечно-лоханочную систему («коралловидный камень»). Полное удаление и лечение инфекции — обязательно, иначе возвращаются.

Цистиновые. Редкие, 1–2% всех камней. Наследственное нарушение обратного всасывания цистина в почечных канальцах (цистинурия). Часто появляются в детстве или раннем взрослом возрасте, множественные. Очень плотные, плохо поддаются дистанционному дроблению. Профилактика — большие объёмы жидкости, ощелачивание, специальные препараты по назначению врача.

Есть и более редкие типы: ксантиновые, лекарственные (например, индинавировые), фитиновые. Диагностика та же — анализ состава.

Камень или его фрагменты, извлечённые во время операции (или собранные пациентом после самостоятельного выхода — см. раздел ниже), направляют в лабораторию. Там его исследуют одним из инструментальных методов.

Инфракрасная спектроскопия (ИК-спектроскопия). Излучение проходит через микрочастицу камня, поглощение на разных длинах волн даёт «отпечаток» химического вещества. Точный метод, различает даже подтипы (например, отличает вевеллит от ведделлита в оксалатных камнях). Стандарт в европейских рекомендациях.

Рентгенофазовый (рентгеноструктурный) анализ. Дифракция рентгеновских лучей на кристаллической решётке камня. Даёт информацию о кристаллической структуре, полезен для минералогической классификации. Часто применяется в сочетании с ИК-спектроскопией.

«Химический анализ» — то, что делать не надо. Старая методика: камень растворяют и определяют, какие ионы в растворе. Метод неточный: не различает подтипы, часто путает смешанные камни. Если в заключении просто «оксалаты» или «фосфаты» без указания метода — есть шанс, что это устаревший подход.

Что попадает в отчёт. Типовое заключение выглядит как «оксалат кальция моногидрат (вевеллит) 80%, оксалат кальция дигидрат (ведделлит) 20%» или «мочевая кислота 100%». Проценты и подтипы важны — по ним видно, какой процесс преобладает.

Разница между «химическим анализом» и инструментальным (ИК-спектроскопия, рентгенофазовый) — не бюрократическая, а клиническая.

Пример 1. Оксалатные камни бывают двух подтипов: вевеллит (моногидрат) и ведделлит (дигидрат). Первый плотнее и хуже дробится дистанционной волной — лучше сразу планировать эндоскопию. Второй легче поддаётся ДУВЛ. «Химический анализ» не различает их и обозначает всё как «оксалаты».

Пример 2. Струвитный камень с примесью карбонатапатита указывает на активную инфекцию — врач добавит антибактериальное лечение и повторный посев мочи. Без указания состава этот сигнал теряется.

Пример 3. Смешанные камни (например, оксалат кальция + мочевая кислота) требуют комбинированной профилактики, а не «одной диеты по главному компоненту».

Если у вас на руках есть старый анализ типа «Состав — оксалаты», при повторном приёме имеет смысл переспросить: делался ли инфракрасно-спектроскопический или рентгенофазовый метод. Если нет — при следующем удалении камня врач попросит именно такой.

До удаления камня врач ориентируется на данные компьютерной томографии — самого информативного исследования при мочекаменной болезни. Из КТ извлекается три ключевых параметра: размер, локализация и плотность в единицах Хаунсфилда (HU).

Плотность в HU — не сам состав, но подсказка о нём. Разные типы камней имеют разный диапазон плотности, поэтому по HU можно с определённой точностью предположить тип.

Что даёт эта оценка. Уже до операции врач может предположить: если плотность около 400–500 HU — вероятно, мочевая кислота, и стоит попробовать растворение цитратами; если около 900 HU — возможно, цистиновый камень, готовиться к эндоскопии; если 1600+ HU — плотный кальциевый, вероятно не поддастся дистанционной волне, лучше сразу планировать РИРХ или ПНЛ.

Точность оценки — не 100%. Диапазоны плотности пересекаются, у смешанных камней плотность средняя. Финальный ответ даёт только инструментальный анализ удалённого камня.

Кальциевые (оксалаты, фосфаты). Плотные, но поддаются и лазерному разрушению эндоскопом, и дистанционной волне. Для камней до 2 см — обычно ДУВЛ или лазерная эндоскопия. Для крупных — ПНЛ. Вевеллит (моногидрат оксалата) хуже поддаётся ДУВЛ — предпочтительнее эндоскоп.

Уратные. Единственный тип, который можно попробовать растворить цитратными препаратами без операции — под контролем ИК-анализа и pH мочи. Если растворение не работает или камень крупный и обструктирующий — эндоскопия. ДУВЛ работает, но растворение часто эффективнее и безопаснее. Ошибка типа «попью соду от изжоги — растворю» неэффективна; растворение — это не «сода», а специальная схема с контролем pH.

Струвитные (инфекционные). Растут быстро, часто коралловидные. Метод выбора — ПНЛ, иногда с дополнительной РИРХ. Дистанционное дробление недостаточно эффективно: остатки становятся ядром для повторной инфекции. Обязательно параллельно — антибактериальная терапия по посеву мочи.

Цистиновые. Плохо поддаются дистанционной волне (в среднем плотнее того, что кажется). Метод выбора — эндоскопия с лазером (РИРХ или ПНЛ, в зависимости от размера).

Если состав неизвестен, врач исходит из плотности камня по КТ, размера, локализации и общего состояния пациента. Подробнее про алгоритм выбора — в статье «Что делает врач, если камень не выходит сам».

Основа профилактики любой мочекаменной болезни — общая: достаточный питьевой режим, умеренная соль, нормальный кальций из пищи, разумное количество животного белка. Но специфические ограничения — по типу камня, и вот тут состав критичен.

Что не работает без анализа. Пример из практики: пациенту с оксалатными камнями советуют ограничить кальций из пищи. Но у него на самом деле уратные камни, а ограничение кальция при уратах бесполезно. Или наоборот: пациенту с уратами дают «противооксалатную» диету — без цитратных препаратов результата нет.

Что делать без анализа камня. Если камень удалён без сохранения материала или вышел сам и потерялся, врач опирается на биохимию крови и суточный анализ мочи (кальций, оксалаты, мочевая кислота, цитрат, объём). По этим показателям можно косвенно предположить тип и назначить обоснованную профилактику. Точнее, чем «в среднем», но менее точно, чем при известном составе.

Ситуация частая. Мелкий камень уходит с мочой, человек этого не замечает или замечает уже после — по прекращению приступа. Материал теряется.

Что можно сделать в следующий раз. Если ожидается самостоятельный выход или у вас периодически бывают колики, врач посоветует собирать мочу через марлю или специальное сито (продаются в аптеке) в течение нескольких дней. Все осадки, крупинки, мелкие камешки — в чистую сухую баночку, к врачу на приём. Даже фрагмент 2–3 мм годится для инфракрасного анализа.

Если камня нет. Работайте с обменом: суточный анализ мочи на объём, кальций, оксалаты, мочевую кислоту, цитрат, pH; биохимия крови (креатинин, кальций, мочевая кислота, ПТГ при подозрении). По результатам можно предположить тип и назначить профилактику.

Не бросать наблюдение. Раз в 6–12 месяцев — УЗИ почек, чтобы не пропустить формирование нового камня. При наличии остаточных фрагментов или высоком риске — низкодозная КТ по решению врача.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Специализируется на эндоскопической и лазерной хирургии камней мочеточника и почек, включая ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ) и перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛ). Соавтор публикаций по эндоурологии в World Journal of Urology, Journal of Endourology, Urologia Internationalis.