Стадии рака почки: что означают T1, T2, T3 в заключении

TNM — это единый язык, на котором врачи по всему миру описывают опухоли. Он позволяет по трём буквам передать главное: насколько выросла первичная опухоль (T), затронула ли она лимфоузлы (N) и есть ли метастазы (M). На основании этой формулы онколог и уролог решают, какой объём операции планировать, нужна ли биопсия до вмешательства, назначать ли дополнительное лечение и как выстраивать наблюдение.

Для рака почки сегодня используется TNM 8-й редакции (TNM-8). Она подробнее старых версий: одна и та же T-категория делится на подгруппы, и от подгруппы напрямую зависит тактика. Как рак почки выявляют вообще, разбирается в статье Рак почки: первые признаки и почему его находят случайно — эта статья продолжение: что делать, когда опухоль уже нашли и в заключении появилась стадия.

Разбор коротко:

• T (tumor) — сама опухоль. Индекс говорит о её размере и о том, вышла ли она за пределы почки. Именно эту букву обычно и обсуждают на приёме — «у вас T1a», «у вас T3a».
• N (nodes) — регионарные лимфоузлы. N0 — увеличенных лимфоузлов не найдено, N1 — есть поражённые лимфоузлы в забрюшинном пространстве рядом с почкой.
• M (metastasis) — отдалённые метастазы. M0 — по данным обследования их нет, M1 — есть очаги в других органах (чаще в лёгких, костях, печени, реже в головном мозге).

Полная формулировка в заключении обычно выглядит как «T1a N0 M0» или «T3a N0 M0». Наиболее подробная часть — про T, поэтому дальше разберём её по подгруппам.

T2 — опухоль больше 7 см, но ещё не вышла за пределы почки. Тоже две подгруппы:

• T2a — 7–10 см в пределах почки;
• T2b — больше 10 см в пределах почки.

По размеру уже понятно, что тактика меняется. На T2 сохранение почки обсуждается индивидуально: если расположение позволяет и хирурги уверены, что удалят опухоль с чистым краем, — резекцию делают. Если нет — почку удаляют целиком, чтобы не рисковать оставить опухолевую ткань.

T3 — опухоль вышла за пределы самой почки, но пока не пробила фасцию Герота (плотную соединительную оболочку, окружающую почку и надпочечник). Делится на три подгруппы:

• T3a — распространение на околопочечную жировую клетчатку или на почечную вену;
• T3b — опухолевый тромб в нижней полой вене ниже диафрагмы;
• T3c — тромб в нижней полой вене выше диафрагмы или прорастает её стенку.

T3b и T3c — сложные операции, при которых сосудистые хирурги работают вместе с урологами: приходится вскрывать нижнюю полую вену и извлекать опухолевый тромб. Такие вмешательства планируют заранее, по данным КТ и МРТ, и делают в стационаре с полным анестезиологическим обеспечением.

Схематично зависимость такая:

• T1 — приоритет за резекцией почки: удаляют только опухоль, орган остаётся. Часть таких опухолей при неудобном расположении лечат криоаблацией через кожу под контролем КТ.
• T2 — обсуждается индивидуально: резекция при удачной локализации или нефрэктомия (удаление всей почки), если сохранение не показано.
• T3 — как правило, полное удаление почки, при опухолевом тромбе — с работой сосудистых хирургов на нижней полой вене.
• T4 — обсуждение на консилиуме, часть случаев — только после предварительного лекарственного лечения.

Про сам выбор между резекцией и криоаблацией на ранних стадиях — в статье Криоаблация или резекция: как выбирают при опухоли почки.

Рак почки распространяется тремя путями: по крови (гематогенный путь) — чаще всего в лёгкие, кости, головной мозг, печень; по лимфе (лимфогенный) — в регионарные лимфоузлы забрюшинного пространства; локально — в надпочечник, околопочечную клетчатку, крупные вены и соседние органы.

Именно поэтому в план обследования до операции входят КТ грудной клетки (лёгкие), при показаниях — МРТ или сцинтиграфия костей и КТ головного мозга. Даже при T1 обследуют лёгкие: маленькая опухоль в почке не отменяет проверку, потому что редкие случаи метастазирования встречаются и на ранних стадиях.

Метастазы рака почки могут появляться спустя годы после первичного лечения, иногда через 5–10 лет и позже. Поэтому наблюдение длительное: контроль КТ или МРТ и лабораторные показатели остаются в графике на много лет вперёд, а не заканчиваются через несколько месяцев после операции. Интервалы уролог подбирает индивидуально по стадии.

Стадия по КТ и стадия по гистологии — это разные вещи?
Формально да. По КТ ставят клиническую стадию (cT), по операционному материалу и гистологии — патологическую (pT). Клиническая нужна для планирования операции, патологическая — точнее, потому что опирается на реальную ткань.

Что означает буква «х» — например, Nx?
Nx или Mx — «оценить не удалось». Обычно это значит, что данных пока недостаточно: не сделали КТ грудной клетки, не оценили лимфоузлы. К окончательному заключению х заменяют на конкретную цифру.

Если у меня T3a — это точно удаление всей почки?
Как правило, да, но всё индивидуально. Локализация, размер, состояние второй почки, возраст, сопутствующие заболевания — всё это уролог обсуждает на приёме.

Стадия может измениться после операции?
Может. Патолог часто уточняет её после осмотра удалённой ткани: например, находит распространение на клетчатку, которое не было видно на КТ. Это нормальная часть работы, а не «ошибка врача».

Если стадия высокая — операция уже не поможет?
Не так. Даже при местно распространённых стадиях операция часто остаётся частью плана лечения, только к ней добавляется лекарственная терапия. Решает мультидисциплинарный консилиум, не один врач.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, врач-уролог Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета, отдел нефролитиаза. Ведёт пациентов с опухолями и камнями почек, участвует в разборе случаев на консилиумах онкоурологии.