Варикоцеле: когда нужна операция, а когда можно наблюдать

Каждое яичко оплетено сетью вен — так называемым лозовидным (гроздевидным) сплетением. По этим венам кровь оттекает от яичка вверх, в венозную систему живота. Внутри вен есть клапаны, которые не дают крови идти обратно вниз. Когда клапаны перестают полноценно смыкаться, часть крови застаивается, вены расширяются и удлиняются — это и есть варикоцеле.

По сути это то же самое, что варикозная болезнь ног, только в другом месте. Причин, по которым клапаны становятся несостоятельными, несколько: врождённая слабость венозной стенки, повышенное давление в венах брюшной полости при постоянных натуживаниях, длительной стоячей работе, силовых нагрузках. Часто играет роль наследственность — если у отца или брата есть варикоцеле или выраженное варикозное расширение вен ног, риск выше.

Варикоцеле — состояние заметно чаще молодых мужчин: оно нередко обнаруживается уже в подростковом и юношеском возрасте, а не «наживается» к старости.

Обычная картина варикоцеле — отсутствие жалоб. Мужчина живёт с ним годами и узнаёт о нём случайно — на медосмотре, при обследовании по поводу бесплодия, во время УЗИ мошонки по другому поводу.

Когда жалобы есть, они, как правило, такие:

• тянущее, распирающее ощущение или тяжесть в мошонке — усиливается к вечеру, после долгой стоячей работы, физической нагрузки, в жару;
• тупая боль в яичке или в паху с той же стороны;
• ощущение «мешка червячков» в мошонке при ощупывании — это уже видимые извитые вены;
• у подростков и юношей — заметное уменьшение поражённого яичка по сравнению со здоровым.

Симптомы, которые связаны не с самим варикоцеле, а с уплотнением или увеличением яичка, стоит разобрать отдельно на приёме — они могут указывать на другой диагноз: уплотнение в яичке, увеличение яичка или боль в мошонке.

Три сценария, при которых чаще всего впервые находят варикоцеле:

• Плановый осмотр уролога. Врач ощупывает мошонку в положении стоя и просит пациента натужиться (проба Вальсальвы). При этом в венах повышается давление, и расширенные вены становятся хорошо заметными. Так выявляется клинически значимое варикоцеле, ощутимое рукой или видимое глазом.
• УЗИ мошонки с допплерографией. Показывает диаметр вен, наличие обратного тока крови (рефлюкса) при натуживании и различает степени варикоцеле, часть из которых на ощупь ещё не выявляется. Это уточняющий метод, а не скрининговый.
• Обследование по поводу бесплодия. Мужчина сдаёт спермограмму по поводу планирования беременности в паре, находят отклонения — и уролог начинает искать причины. Варикоцеле — одна из самых частых устранимых причин, поэтому его целенаправленно проверяют.

По результату осмотра и УЗИ варикоцеле делят на степени и на клинически значимое/субклиническое. Тактика лечения зависит именно от этой градации, а не от самого факта «есть варикоцеле».

Само по себе варикоцеле — не приговор к операции. Показания к вмешательству — набор клинических ситуаций, а не просто картинка на УЗИ.

Операция обычно обсуждается, если:

• в паре есть трудности с зачатием, у мужчины по спермограмме — отклонения, а у уролога подтверждено клинически значимое варикоцеле;
• у подростка или юноши поражённое яичко заметно отстаёт в росте от здорового или уже уменьшилось;
• варикоцеле даёт постоянные жалобы — тянущую боль, тяжесть, — которые мешают повседневной жизни и не проходят от простых мер (компрессионное бельё, изменение режима нагрузок);
• крупные извитые вены доставляют физический и эстетический дискомфорт.

Когда с операцией лучше не спешить:

• варикоцеле случайное, без жалоб, спермограмма в норме и вопрос отцовства не стоит остро — разумно наблюдать и контролировать спермограмму раз в год-два;
• субклиническое варикоцеле, которое видно только на УЗИ и никак не пальпируется, — по современным рекомендациям такое обычно не оперируют;
• у пары есть проблемы с зачатием, но по спермограмме мужчины всё в порядке, — тогда причина, скорее всего, не в варикоцеле, и операция ситуацию не изменит.

Решение всегда индивидуальное: врач сопоставляет степень варикоцеле, возраст, планы на детей, жалобы и спермограмму.

Смысл любой операции при варикоцеле — прекратить обратный ток крови по несостоятельным яичковым венам. Способов это сделать несколько; они отличаются доступом и техникой, но по идее — один принцип.

• Микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара) — самый «прицельный» метод. Разрез в паху длиной несколько сантиметров, под микроскопом хирург аккуратно перевязывает расширенные вены, сохраняя артерию, лимфатические сосуды и семявыносящий проток. Меньше риск рецидива и осложнений в виде гидроцеле (водянки).
• Лапароскопическая перевязка яичковой вены — доступ через несколько небольших проколов в животе. Вена перевязывается высоко, до её ветвлений. Подходит, когда нужна двусторонняя операция или есть сопутствующая лапароскопическая задача.
• Открытые операции (Иваниссевича, Паломо) — исторически первые методы, разрез в подвздошной области, вена перевязывается более грубо, без микроскопа. Сегодня используются реже, потому что чаще дают рецидив и гидроцеле.
• Эндоваскулярная эмболизация — вмешательство под контролем рентгена: через прокол вены в паху или на руке к яичковой вене подводится катетер и в неё вводится спираль или склерозант, «закрывающий» вену изнутри. Метод рентген-эндоваскулярный, не хирургический в привычном смысле.

Выбор метода делает уролог совместно с пациентом с учётом возраста, стороны поражения, наличия предыдущих операций и планов на отцовство.

Микрохирургическая варикоцелэктомия и лапароскопическая операция в большинстве случаев переносятся хорошо. Пациенту рекомендуют:

• носить поддерживающее бельё (суспензорий или плотные плавки) первые недели, чтобы уменьшить отёк и дискомфорт;
• ограничить тяжёлые физические нагрузки, силовые тренировки, езду на велосипеде и половую жизнь на срок, который назовёт хирург при выписке;
• следить за швами, приходить на перевязки/снятие швов в назначенное время;
• при повышении температуры, нарастающем отёке или сильной боли — не терпеть, а звонить оперирующему урологу.

Через несколько недель уролог осматривает мошонку и оценивает, ушли ли расширенные вены. Отдельная тема — контроль спермограммы: её пересдают не сразу, а спустя достаточное время для обновления сперматозоидов. Точные сроки называет врач.

После эндоваскулярной эмболизации восстановление ещё короче — обычно достаточно нескольких дней ограничений, — но приём у уролога с УЗИ мошонки всё равно обязателен.

Варикоцеле нашли случайно, а жалоб нет — надо ли оперироваться?
Если варикоцеле клинически значимое, но жалоб нет, спермограмма в норме и вопрос отцовства не актуален — обычно достаточно наблюдения с контролем раз в год-два. Оперировать «на всякий случай» современные рекомендации не советуют.

Может ли варикоцеле пройти само?
Само по себе варикоцеле не проходит — клапаны в венах не «восстанавливаются». Но самочувствие может улучшаться при снижении нагрузок, нормализации веса и ношении поддерживающего белья. Это не отменяет причину, но снимает жалобы.

Пропадёт ли варикоцеле после операции полностью?
В большинстве случаев — да, расширенные вены запустевают и на осмотре не определяются. Возможен рецидив, чаще после старых открытых операций и реже после микрохирургии и эмболизации. Контрольный осмотр и УЗИ помогают вовремя это увидеть.

Насколько это опасная операция?
Микрохирургическая варикоцелэктомия и лапароскопия относятся к операциям низкой травматичности, часто выполняются в режиме короткой госпитализации или амбулаторно. Как у любой операции, есть риски — гидроцеле, гематома, рецидив, — они обсуждаются на приёме до вмешательства.

Правостороннее варикоцеле — насколько это тревожно?
Само по себе — не опасно, но нетипично. Впервые появившееся правостороннее или двустороннее варикоцеле у взрослого мужчины требует УЗИ почек и КТ живота, чтобы исключить сдавление вены объёмным процессом.

Али Станислав Хусейнович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-уролог отделения №1 Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Сеченовского университета. Ведёт первичный приём, разбирает находки на осмотре и по УЗИ, планирует обследование, направляет пациента к профильному хирургу и участвует в наблюдении после операции.