Рак почки: диагностика и лечение

Рак почки — злокачественная опухоль, которая развивается из клеток самой почки. Самый частый тип — почечно-клеточный рак, преобладающий вариант злокачественных опухолей почки. Реже встречается уротелиальный рак почечной лоханки и мочеточника, ещё реже — саркома.

Опухоль почки может быть и доброкачественной — тогда речь не о раке. Отличить одно от другого по УЗИ нельзя, нужна компьютерная томография с контрастированием: опухолевая ткань накапливает контраст, киста нет.

Небольшие опухоли почки обычно ничем не проявляются. Их находят случайно, когда пациенту делают УЗИ или КТ по другому поводу. Симптомы появляются, когда опухоль становится крупной или начинает распространяться:

• кровь в моче (гематурия);
• тупая или острая боль в пояснице, боку;
• прощупываемое образование в животе;
• длительное необъяснимое повышение температуры, слабость, похудение без причины.

Отдельно — про недержание мочи у женщин и у мужчин: сам рак почки его не вызывает, но эта жалоба часто сопровождает возрастные изменения и последствия операций на органах малого таза — если она есть, урологу нужно рассказать.

Когда опухоль уже дала метастазы, могут появляться жалобы, связанные не с самой почкой, а с органом-мишенью: боли в костях и патологические переломы, одышка и упорный кашель при метастазах в лёгких, неврологическая симптоматика (головная боль, слабость в конечностях, судороги) при поражении головного мозга. Такие проявления — повод для дообследования, а не отдельная тема для лечения дома.

Ни один из этих симптомов не специфичен именно для рака — они бывают и при других заболеваниях. Но каждый — повод сделать УЗИ и обратиться к урологу.

Установленные факторы, повышающие вероятность рака почки:

• курение;
• избыточный вес и ожирение;
• артериальная гипертензия;
• хроническая болезнь почек, особенно на диализе;
• отягощённый семейный анамнез, наследственные синдромы (болезнь Гиппеля–Линдау и другие);
• длительный контакт на производстве с кадмием, асбестом, трихлорэтиленом.

Что не подтверждено в крупных исследованиях: связь рака почки с кофе, алкоголем, использованием мобильных телефонов. Эти опасения регулярно возникают на приёме, но убедительных данных за такую связь нет.

После обследования врач определяет стадию по международной классификации TNM (8-я редакция, UICC/AJCC). Первая буква — T — описывает саму опухоль: её размер и распространение за пределы почки. Ниже — восемь категорий по T:

• T1a — опухоль до 4 см, не выходит за пределы почки.
• T1b — опухоль от 4 до 7 см, в пределах почки.
• T2a — опухоль от 7 до 10 см, в пределах почки.
• T2b — опухоль больше 10 см, в пределах почки.
• T3a — опухоль прорастает в почечную вену или её ветви, в жировую клетчатку вокруг почки, в почечный синус или в чашечно-лоханочную систему, но не выходит за фасцию Герота.
• T3b — опухолевый тромб распространился в нижнюю полую вену ниже диафрагмы.
• T3c — тромб в нижней полой вене выше диафрагмы или прорастание её стенки.
• T4 — опухоль выходит за пределы фасции Герота, в том числе распространяется на надпочечник с той же стороны.

К T добавляют N (поражение регионарных лимфоузлов) и M (наличие отдалённых метастазов) — их врач указывает в диагнозе отдельно. От сочетания T, N и M зависит выбор тактики.

Граница 4 см между T1a и T1b клинически значима — это основной размерный ориентир при выборе резекции почки и термоаблации: при опухолях до 4 см чаще выбирают резекцию или криоаблацию, при 4–7 см — как правило, резекцию, при бо́льших размерах и центральном расположении — удаление почки целиком.

Почку стараются сохранить при опухолях до 7 см, если это позволяет расположение опухоли — оценка проводится по нефрометрии RENAL или PADUA. Почку удаляют целиком при опухолях больше 7 см, центральных опухолях, при опухолевом тромбе почечной или нижней полой вены, а также при нефункционирующей почке.

Рак почки распространяется тремя путями:

• По крови (гематогенный путь) — чаще всего в лёгкие, кости, головной мозг и печень;
• По лимфе (лимфогенный путь) — в регионарные лимфоузлы вдоль крупных сосудов забрюшинного пространства;
• Локально — в надпочечник, околопочечную клетчатку, крупные вены, соседние органы.

По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ и EAU, типичные органы-мишени: лёгкие (наиболее часто), кости, регионарные и отдалённые лимфоузлы, печень, головной мозг, надпочечники. Реже встречаются метастазы в поджелудочную и щитовидную железу, в противоположную почку, в мягкие ткани. Такой широкий спектр — одна из причин, почему при подозрении на распространение делают КТ грудной клетки и, по показаниям, сцинтиграфию костей или КТ/МРТ головного мозга.

Особенность почечно-клеточного рака — метастазы могут появиться спустя годы после первичного лечения, иногда через 5–10 лет и позже. Поэтому наблюдение длительное: контроль КТ или МРТ и лабораторные показатели остаются в графике на много лет вперёд, а не заканчиваются через несколько месяцев после операции.

После криоаблации выполняют КТ или МРТ с контрастированием через 3, 6 и 12 месяцев, далее — ежегодно. Между визитами — УЗИ и контроль креатинина.

После резекции и нефрэктомии график наблюдения строится по тем же принципам — визуализация с контрастом и лабораторный контроль функции оставшейся почки; интервалы врач назначает индивидуально по данным операции и стадии.

Систематический обзор по контрастному ультразвуку (CEUS) для наблюдения после фокального лечения опухолей почки написан с участием специалиста клиники Али С.Х. (International Urology and Nephrology, 2024).

Больничный лист открывается на весь период госпитализации и продлевается после выписки.

Когда рак вышел за пределы почки или дал отдалённые метастазы, к хирургии добавляют лекарственное лечение. Современные направления обозначаются классами препаратов — иммунотерапия и таргетная терапия; конкретные схемы и препараты быстро обновляются, поэтому здесь их не приводим.

Урологическое отделение отвечает за хирургический этап лечения и маршрутизацию пациента: обследование, выбор объёма операции, наблюдение после неё. Системную терапию при метастатическом раке почки назначает и ведёт онколог — с учётом гистологии, стадии, общего состояния и сопутствующих заболеваний. Направление к онкологу выдаётся по результатам операции и обследования.